קייטלין מאי התעוררה בוקר אחד בחטיבת הביניים כל כך מסוחררת שהיא לא יכלה לעמוד וחרשת באוזן אחת, תוצאה של זיהום שהשפיע על אחד מעצבי הגולגולת שלה. למרות שיווי משקלה התאושש, השמיעה מעולם לא חזרה.
כשגדלה, היא למדה להתמודד – אבל זה לא היה קל. עם אוזן אחת מתפקדת בלבד, היא לא יכלה לדעת מאיפה מגיעים צלילים. היא לא יכלה לעקוב אחרי קבוצות של אנשים בשיחה – במפגשים חברתיים או בעבודה – אז היא למדה לקרוא שפתיים.
במשך שנים רבות, מבטחים לא היו מאשרים שתלי שבלול לחירשות חד-צדדית בשל חשש שיהיה קשה לאמן את המוח לנהל אותות מאוזן ביולוגית וזו השומעת בעזרת שתל. אבל מחקר על ההשפעות המזיקות של חירשות חד-צדדית ושיפורים בטכניקה שינו את כל זה.
אז מאי, כיום בת 27 ומתגוררת ליד אוקלהומה סיטי, התרגשה בסתיו שעבר לקבל מכתב אישור מוקדם מהמבטח שלה, האומר שהיא מכוסה לניתוח השתלת שבלול.
היא עברה ניתוח חוץ מוצלח להשתלת המכשיר בדצמבר וזמן קצר לאחר מכן השתתפה בטיפול נלהב כדי להרגיל את מוחה ליכולותיו החדשות.
"זה היה מדהים. כשהטעיתי את הטלפון שלי והוא צלצל, יכולתי לדעת מאיפה מגיע הצליל ולמצוא אותו", אמרה.
ואז הגיע החשבון.
המטופל: קייטלין מאי, המבוטחת דרך עבודתו של בעלה על ידי HealthSmart, שבבעלות UnitedHealth Group.
שירותים רפואיים: ניתוח השתלת שבלול, כולל חדר ניתוח, הרדמה, אספקה כירורגית ותרופות.
ספק שירות: SSM Health Bone & Joint Hospital בסנט אנתוני, בית חולים אורטופדי באוקלהומה סיטי המהווה חלק מ-SSM Health, מערכת בריאות קתולית במרכז ארה"ב
סך החשבון: $139,362.74 – או, עם "הנחה בשכר מיידי" אם היא שילמה כחודשיים לאחר הניתוח, $125,426.47.
מה נותן: לספקים ולמבטחים יש לעתים קרובות חילוקי דעות לגבי אופן הגשת החשבון או הקוד, וכאשר הם עובדים דרכם (או לא), החולה נשאר מחזיק את התיק, מתמודד לפעמים עם חשבונות ענק.
"כמעט חטפתי התקף לב כשפתחתי את החשבון", אמרה מאי על ההודעה החודשית הראשונה שהגיעה בסוף דצמבר. היא אמרה שהיא כל כך מוטרדת שעזבה את העבודה כדי לחקור. לפני הניתוח, "אפילו בדקתי שכל בתי החולים והרופאים מחוברים לרשת ושאני עומדת בהשתתפות עצמית", אמרה.
אף על פי שמעולם לא איימו עליה שהחשבון שלה יישלח לאיסוף, היא אמרה שהיא מודאגת מהאפשרות הזו כאשר אותם שטרות הגיעו בינואר, פברואר ומרץ, עם אזהרות מבשרות רעות ש"היתרה שלך כבר עברה את המועד".
מאי אמרה שהיא התקשרה תחילה למשרד החיובים של בית החולים, אך הנציגה יכולה לומר לה רק שהתביעה נדחתה ואינה יודעת מדוע. היא התקשרה למבטח שלה, ונציג שם אמר שבית החולים לא פירט כראוי את החיובים שלו או כלל קודי חיוב. לאחר מכן היא התקשרה חזרה לבית החולים וסיפרה בדיוק מה המבטח שלה אמר שצריך לעשות כדי לתקן את החשבון – ואת השם והמספר של עובד הביטוח שאליו יש לשלוח אותו בפקס.
כשחברת הביטוח שלה אמרה לה שבוע או שבועיים לאחר מכן היא לא קיבלה חשבון מתוקן, אמרה מאי, היא התקשרה לבית החולים שוב… ושוב.
"אמרתי, 'עשיתי את העבודה שלך בשבילך – עכשיו אתה יכול בבקשה לקחת את זה מכאן?'", היא אמרה.
מאי אמרה שעובד בבית החולים הבטיח לשלוח בפקס את החשבון המתוקן והמפורט בעוד שבועיים עד שלושה. "איך לוקח כל כך הרבה זמן לשלוח פקס", תהתה. היא אמרה שהיא ביקשה לדבר עם ממונה ונאמר לה שהאדם לא זמין אבל יתקשר אליה בחזרה. אף אחד לא עשה זאת.
לאחר שקיבלה שטר נוסף של 139,000 דולר בסוף פברואר, אמרה מאי, היא עשתה צ'ק-אין שוב עם המבטח שלה, אבל נציגה אמרה שהיא עדיין לא קיבלה את החשבון המתוקן.
לבסוף, היא אמרה, היא אמרה לבית החולים "פשוט שלח לי את זה ואני אשלח את זה". הפעם היא העבירה את החשבון למבטח שלה בעצמה. אבל בסוף מרץ היא קיבלה חשבון נוסף שדרש את הסכום המלא – והציע תוכנית תשלום של 11,000 דולר לחודש.
מאי אמרה שהיא עמדה בהשתתפות עצמית מהכיס שלה, ועם אישור מוקדם ביד, ציפתה שהניתוח יהיה מכוסה במלואו.
SSM Health לא הגיבה לבקשות מרובות להערה על הסיבה שהיא חייבה את מאי.
"זה מקומם שהמטופלים בסופו של דבר שופטים את ההחלטות", אמרה אליזבת ריידן בנג'מין, סגנית נשיא ליוזמות בריאות באגודת השירות הקהילתי של ניו יורק, ארגון הסברה. "וזה מקומם שלספקים מותר לחייב חולים בזמן שהם מתמקחים עם המבטח".
ואכן, יותר ויותר חולים תקועים עם חשבונות כמו שמבטחים ובתי חולים מבלים יותר ויותר זמן בוויכוחים בתעלות, כך עולה מהנתונים. דו"ח שנערך לאחרונה על ידי קרואו, חברת רואי חשבון שעובדת עם מספר רב של בתי חולים, מצא שיותר מ-30% מהתביעות שהוגשו למבטחים מסחריים בתחילת השנה שעברה לא שולמו במשך יותר מ-90 יום – בולט בהשוואה לשיעורים הנמוכים יותר של עיכובים כאלה במדיקייר, שהיו 12% עבור תביעות אשפוז ו-11% עבור תביעות אשפוז.
הדו"ח של קרואו מצא שהצדקה מסוימת לדחיית תביעות צוטטת בשיעור גבוה פי 12 על ידי חברות ביטוח מסחריות מאשר על ידי Medicare: שהם זקוקים למידע נוסף לפני שיעבדו את ההגשה. בקשה כזו מאפשרת למבטחים לעקוף חוקים ברוב המדינות הדורשים תשלום תביעות תוך 30 עד 40 יום, מה שמעניק אוטומטית לקופות החולים את הזכות לעכב את התשלום.
בניתוח נפרד, איגוד בתי החולים האמריקני התלונן על כך שהגידול בדחיות הביטוח והעיכובים "מלחיצים את משאבי בית החולים" ו"מעכבים את הטיפול הדרוש מבחינה רפואית".
אבל אולי אף אחד לא נפגע בצורה חמורה כמו המטופל, שסובל משטרות ומאמין שהם חייבים לשלם – במיוחד כאשר ההודעות מוטבעות "במועד האחרון" ומכילות הצעות של הנחות בתשלום מהיר או תוכניות תשלום ללא ריבית. "הלחץ והחרדה היו עצומים", אמרה מאי.
קרוליין לנדרי, דוברת UnitedHealth Group, אמרה כי המבטחת תוכל לשלם את תביעותיה של מיי רק "לאחר קבלת חשבון מפורט מהספק שלה".
"אנו מעודדים את חברינו ליצור קשר עם המספר המופיע בכרטיסי הביטוח שלהם לקבלת מידע נוסף על מצב התשלומים", הוסיפה.
התוצאה: מאי העריכה שהיא בילתה לפחות 12 שעות בטלפון בביצוע משימות שבדרך כלל נופלות על מישהו שעובד במחלקת חיוב של בית חולים: לוודא שהחשבון מקודד לפי הצורך ושלמבטח יש את מה שהיא רוצה לעבד את התשלום.
יותר מ-90 יום לאחר הניתוח שלה, לאחר שמיי קיבלה ארבעה חשבונות ענק מפחידים, הביטוח שלה שילם סוף סוף את התביעה. מאי לא חייבת יותר כלום.
היא הוסיפה: "מעולם לא קיבלתי חזרה את השיחה הזאת ממפקח עד היום".
הטייק אווי: אין זה נדיר שמבטח מעכב את תשלום התביעה עד שהוא מקבל חשבון מפורט; ספקים לפעמים הופכים יצירתיים עם קודי חיוב כדי להגדיל את ההכנסות, ומחקרים מראים שיותר ממחצית מחשבונות בתי החולים מכילים שגיאות. אבל מחקרים גם מצביעים על כך שמבטחים נוהגים לגרור רגליים, להתעסק עם קידוד וחיובים – ובכך, לדחות את ההחזר ולהחזיק במזומן.
מומחי חיוב רפואי אומרים שאולי לא נראה נכון עבור מטופלים לקבל חשבונות מכיוון שהתהליך הזה מתרחש, אבל זה כנראה חוקי.
"החוקים אומרים 'לשמור על החולה ללא מזיק'", אמר בנימין. "מה שלא אמרנו זה 'אל תשלחו להם חשבון'". לדבריה, זה גם לא הוגן שמטופלים עלולים להיאלץ לשמש כאמצעי בין ספקים ומבטחים שצריכים לדבר אחד עם השני.
מה מטופל צריך לעשות? שלב ראשון: אל תשלם את החשבון (מלבד תשלום או ביטוח משותף) עבור טיפול או שירותים שאושרו מראש על ידי הביטוח. התקשר לספק שירותי הבריאות והסביר שהם צריכים לקחת את החשבון שלהם עם המבטח.
שנית, בקש מהספק לשלוח חשבון מפורט עם כל קודי החיוב בשימוש, ולאחר מכן עיין בו לאיתור שגיאות. כמטופל, תדע שמעולם לא עברת MRI, למשל. המבטח שלך לא יעשה זאת.
אם ההגשות ל"חשבון החודש" משקפות מגמות, מטופלים רבים מוצאים את עצמם בימינו עושים פינג-פונג בין נציגים לספקים ולמבטחים כדי לפתור את החשבונות ולשלם אותם.
"בראבו לגב' מאי שיש לה את האנרגיה להמשיך ולהגיע לפתרון", אמר בנג'מין.
הצעת החוק של החודש היא חקירה במקור המונים על ידי KFF Health News ו-NPR שמנתחת ומסבירה חשבונות רפואיים. יש לך חשבון רפואי מעניין שאתה רוצה לחלוק איתנו? תספר לנו על זה!
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
