הקרנות השמיעה של בייבי בקהאם היו טיפול מונע, שאמור להיות מכוסה בחוק. כל מבחן שמיעה עלה להם כ -350 $ מהכיס. בין שטרות אלה ועלויות הבריאות האחרות של בקהאם, המשפחה הוציאה שני כרטיסי אשראי.
דויטשר אמר "הכל רק הולך ממש כדי לנסות לשלם את החוב הזה."
לעיתים היא הרגישה מוצפת מהצרכים הרפואיים של בנה, על גבי העבודה. דויטשר אמרה שהיא "לא ידעה מה עוד לעשות" כשחברת הביטוח שלה המשיכה לומר לא לבקשותיה שהיא תשלם עבור בדיקות השימוע.
אף אחד לא רוצה להקדיש זמן להילחם בחברת ביטוח הבריאות שלהם. אנשים רבים מרגישים שאין להם את הידע או הסיבולת לעשות זאת. אבל אם, כמו דויטשר, אתה מכחיש אותך לשירות מונע, יתכן שזה שווה את זה.
להלן מספר טיפים – קלע וכמה אבנים, כך שתוכלו להיות דוד כשאתם עומדים בפני גוליית שירותי בריאות.
1. בדוק את המדיניות שלך
קרא את מסמכי התוכנית שלך כדי לאשר אם הטיפול או השירות מכוסה. שימו לב לכל אי הכללות או מגבלות. מסמכי התוכנית של דויטשר אומרים כי מבחני השמיעה אינם מכוסים. אבל גם כאשר לא נכלל תועלת מבוקשת, זה אולי לא סוף הקו.
2. האם השירות מונע?
סוגים רבים של טיפול מונע אמורים להיות מכוסים ללא עלות נוספת על פי חוק טיפול במחיר סביר. אם אתה מקבל סינון מונע מומלץ וביטוח פרטי, כולל דרך שוק Act Act Speelapy Act, לא אמור להיות שום תשלום בעת השירות, ואסור לך לקבל חשבון אחר כך. מספר מצומצם של תוכניות ביטוח "סבא", מה שאומר שאולי אין לך אותן זכויות והגנות כמו שה- ACA מספקת. בדוק עם מנהל ההטבות למשאבי אנוש של המעביד שלך כדי לגלות בוודאות.
להלן רשימה של שירותי מניעה שתוכניות בריאות חייבות לכסות והרשימה הספציפית לילדים ולמבוגרים צעירים.
רופא המליץ על הקרנות שמיעה קבועות לתינוק של דויטשס, שרשימת ה- Healthcare.gov מציינת שיש לראות במונעת ולכוסה בביטוח. אבל ג'ואן וולק, מומחה לביטוח ופרופסור מחקר באוניברסיטת ג'ורג'טאון, אמר כי החיים האמיתיים לעתים קרובות לא תואמים את מה שהחוק דורש.
וולק אמר כי "זה באמת מסתכם בכולם להיות על ההתנהגות הטובה ביותר שלהם על הספק ולתכנן את הצד לפרש ולעקוב אחר מה שצריך לכסות," אמר וולק.
3. לקלף את ההכחשה
אם נשלל ממך כיסוי, אתה צריך לדעת למה. חברות ביטוח בריאות נדרשות להסביר כל הכחשה. מכתב ההכחשה או ההסבר שלך על היתרונות צריכים לציין את הסיבה, שעשויה להוות הרחקת כיסוי, קידוד שגוי או קביעה כי השירות נחשב לא נחוץ מבחינה רפואית. מעקב ובקש פרטים ספציפיים על ההכחשה והקריטריונים המשמשים ובקש הסבר על היתרונות. לאחר מכן השתמש במידע זה כדי לבנות ערעור, תוך הקפדה להתייחס לסיבת ההכחשה.
4. הגש את הערעור
יש כמה צעדים לדעת, אבל אתה לא צריך להיות עורך דין כדי להבין אותם. בדרך כלל יש טופס ערעור למילוי. בקר באתר המבטח שלך, בדוק את ההסבר שלך על היתרונות, או התקשר למבטח שלך ושאל כיצד להתחיל. התהליך כולל בדרך כלל כתיבת מכתב שאומר מדוע אינך מסכים עם ההכחשה. כלול כל רשומות רפואיות או תוצאות בדיקה התומכות בעניינך ובעתק של ההנחיות הפדרליות המראות את הטיפול הוא שירות מקורה ומונע. אם אתה יכול, בקש מהרופא שלך לכתוב מכתב המסביר מדוע השירות מונע ונחוץ.
לחברת הביטוח שלך יש 30 עד 60 יום להגיב, תלוי במדינתך ובתכנית הבריאות שלך. אם הערעור שלך נדחה, נסה שוב. יש אנשים שמנצחים בסיבוב השני.
אם הערעור שלך נשלל בפעם השנייה, אתה יכול לבקש סקירה רפואית חיצונית. תהליך זה מוביל על ידי איש מקצוע רפואי שאמור לקבל החלטה בלתי משוחדת. בקליפורניה, למשל, תוכניות בריאות רבות נופלות תחת סמכות השיפוט של המחלקה לטיפול בריאותי מנוהל.
מרי ווטנבה, שמובילה את המחלקה, אמרה כי "בשנת 2023 72% מחברי תכנית הבריאות שהגיעו אלינו והגישו ביקורת רפואית עצמאית קיבלו את השירות שהם ביקשו.
זכור מועדים. כמה זמן אתה צריך להגיש צריך להיות על ההסבר שלך על היתרונות. המבטח שלך נדרש על פי החוק לקבל את החלטת הסוקר החיצוני.
לקבלת עזרה נוספת בהתחלת ערעור או לבקש סקירה חיצונית, בקרו בבריאות. Gov או במחלקת הביטוח הממלכתית שלכם.
5. בקש עזרה במשאבי אנוש
אם אתה מקבל כיסוי בעבודתך ואתה פוגע במחסומי דרכים, שקול לשלוח בדוא"ל את מחלקת משאבי האנוש שלך. לאנשים משאבי אנוש יש קשרים עם חברות הביטוח שאינכם אינם יכולים לחסוך לכם מספר שיחות למספר 800 בגב כרטיס הביטוח שלכם. מבחינה חוקית, HR אינה מחויבת לעזור, וכיסוי שירות בריאות עשוי לא להיות האינטרס הכספי של המעביד שלך. אולם שליחת משאבי אנוש המסמכים שהכנתם לערעור הביטוח עשויים לגרום להם לדחוף את חברת הביטוח להעיף מבט נוסף.
"כל נקודת המעסיקים המציעים הטבות היא למשוך ולשמור על כוח עבודה מוצק, נכון?" אמר וולק.
רונדה בוקולץ, יועצת המייעצת לחיוב רפואי.
לדבריה, הצרכנים יכולים לבצע חיפוש מקוון מהיר כדי לבדוק אם חברות ביטוח גדולות אחרות באזורן מכסות את שירות שירותי הבריאות שהם צריכים. מידע זה יכול לתת לך מינוף, אמר בוקהולץ.
ללכת ל- HR עזר לדויטשר. בסופו של דבר, המעסיק שלה אמר כי הוא יכסה את יוקר השמיעה של התינוק בקהאם לשנת התוכנית הנוכחית. למעביד של דויטשר יש תוכנית במימון עצמי, המעניקה לחברות את היכולת להתאים אישית יתרונות. בסופו של דבר היא החליטה להוסיף בדיקות שמיעה כהטבה סטנדרטית לכל העובדים.
"זה היה כמו הענן הקבוע הזה תלוי מעל הראש, אז כדי שפתאום יוסר, הוא לא הרגיש אמיתי. מעולם לא הלכתי ל- HR שלי למשהו כזה לפני כן. אפילו לא ידעתי שזו אפשרות," אמר דויטשר.
קו העזרה בתחום הבריאות עוזר לך לנווט במכשולי מערכת הבריאות בינך לבין טיפול טוב. שלח לנו את השאלה המסובכת שלך ואנחנו עשויים להקיש על Sleuth מדיניות כדי לפצל אותה. שתף את הסיפור שלךו פרויקט CrowdSourced הוא ייצור משותף של חדשות NPR ו- KFF Health News.
