מוציאים רסיס? טיפול ביבלת? אם רופא עושה זאת, ניתן לחייב זאת כניתוח

כשג'ורג' לאי מפורטלנד, אורגון, לקח את בנו הפעוט לבדיקה אצל רופא ילדים בקיץ שעבר, הרופא הבחין ברסיס קטן בכף ידו של הילד. "הוא בטח הכניס את זה בין דלת הכניסה למכונית", נזכר מאוחר יותר לאי, והילד לא התלונן. הרופא תפס זוג מלקחיים – הידוע גם בפינצטה – ושלף את הרסיס תוך "שנייה", אמר לאי. המשיכה הקצרה הזו הפכה לקוד חיוב כירורגי: קוד 10120 (CPT) הנוכחי, "חתך והסרה של גוף זר, תת עורי" – בעלות של 414 דולר.

"זה היה מגוחך," אמר לאי. "לא היה אזמל." הוא כעס כל כך שהוא חזר למשרד כדי לדבר עם המנהל, שאמר לו שהקידוד נכון כי פינצטה יכולה לעשות חתך כדי לפתוח את העור.

כשהלן שילדרס מסיאטל הלכה לרופא העור שלה לבדיקת העור השנתית שלה השנה, היא ציינה שהבגדים שלה מעצבנים תג עור שהיה לה. הרופא הקפיא את התג עם חנקן נוזלי. "זה היה שפריץ, שפריץ. זהו", אמר לי שילדרס. היא "ריצפה" בהסבר על הטבות שאמר שהטיפול הפשוט חויב ב-469 דולר עבור ניתוח.

בהנחה שהחשבון היה טעות, היא התקשרה לרופא ונאמר לה שאכן התרחש ניתוח – כי העור נשבר בתהליך. מכאן קוד CPT כירורגי 17110, "הרס של 1-14 נגעים שפירים".

שילדרס התלוננה בפני המבטחת שלה, שסיפקה מסמך המודיע לה כי "ניתוח מסווג כמשהו שנכנס לגוף, כמו Q-tip שנכנס לתעלת האוזן או אזמל במהלך הניתוח".

הא? "עברתי ניתוח וזה לא זה", אמר שילדרס.

בשפה הרווחת, "ניתוח" מעלה תמונות של רופאים ואחיות רוכנים מעל שולחן ניתוחים, לבושים ורעולי פנים, כשהם מטפלים בבעיה בעומק הגוף. הסרת תוספתן או גידול. החלפת ברך. גזירת מפרצת דולפת במוח. ככל הנראה מדובר באזמל או במכשירים מיוחדים ובמיומנות כירורגית.

עם זאת, יותר ויותר התערבויות קלות, מותגו מחדש וחובו כניתוח, למטרות רווח. התערבויות זעירות אלו אינן מניבות חשבונות ענק – במאות ולא באלפי דולרים – אבל, במצטבר, הן מסתכמות ככל הנראה בעשרות אם לא מאות מיליוני דולרים לרופאים ובתי חולים מדי שנה. חשבונות ההפתעה תופסים לא פעם את המטופלים. והם חייבים לשלם אם הם לא עמדו בהשתתפות עצמית בביטוח. גם אם יש להם, "ניתוח" בדרך כלל דורש תשלום משותף, בעוד שביקור במשרד לא.

"יש יותר לחץ להרוויח כסף, והרעיון הוא שאתה יכול לגבות יותר אם זה הליך כירורגי", אמרה סברינה קורלט, מייסדת ומנהלת שותפה של המרכז לרפורמות בביטוח בריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון. "המשלם צריך לבחון את זה ולומר שזה מהלך של המפעל. אבל אין הרבה תמריץ לעשות את זה".

קורלט שיערה שהקודים שהופעלו במקרים שהוזכרו לעיל נועדו למקרים נדירים ומסובכים שבהם הסרת רסיס או נגע עור – או 14 מהם – דורשת כישורים או זמן מיוחדים. אבל השימוש בקודים התגבר, מכסה את המסובך ואת הנפוץ. השימוש בקוד 17110 שחויב ממשרדי הרופאים עלה ב-62% מ-2013 (1,739,708) ל-2022 (2,817,190).

סופת השלגים של ניתוחים בשם בלבד היא סימפטום למערכת שהעריכה זה מכבר נהלים הרבה יותר מעבודה אינטלקטואלית בתשלומים שלה לספקים רפואיים. זה מצריך חשיבה מחודשת, ויש כמה רמזים לכך שהממשל הנשיאותי הנכנס עשוי להיות מעוניין לעשות זאת.

מערכת חישוב התשלומים הנוכחית מקורה בשנות השמונים המאוחרות, כאשר צוות בראשות כלכלן בבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת הרווארד, וויליאם Hsiao, יצר את מה שנקרא Resource Based Relative Value Scale, או RBRVS, כדי לייעל את התשלומים של Medicare לרופאים. היא הקצתה החזר באמצעות נוסחה שכללה עבודת רופא, הוצאות תרגול והוצאות רשלנות. היא הגיעה למסקנה "שהעבודה ליחידת זמן (מדד לאינטנסיביות) עבור שירותים פולשניים היא בערך פי שלושה מזו של הערכה/ניהול".

במילים אחרות, הוא עיגן את התפיסה ש"שירותים פולשניים" – פרוצדורות או ניתוחים – היו ללא ספק היקרים ביותר.

ועדה של האגודה הרפואית האמריקאית הכוללת רופאים ממגוון התמחויות מציעה מעת לעת עדכונים לקודים הללו (והרגולטורים הפדרליים מקבלים אותם, בשנים רבות, ביותר מ-90% מהמקרים). מכיוון שלמנתחים יש ייצוג יתר בוועדה, ההערכה של כל מה שמוגדר כניתוח רק גדלה, מה שנותן למבקרים את התמריץ לסווג אפילו את ההתערבויות השגרתיות ביותר כניתוח.

מומחים מכל השכבות הפוליטיות בילו שנים בביקורת על התהליך – זה הגיון בריא שהשועל (הרופאים) לא צריך לשמור על הלול (תשלומים). בחירתו של הנשיא הנבחר דונלד טראמפ לתפקיד שר הבריאות ושירותי האנוש, רוברט פ. קנדי ​​ג'וניור, סימנה שהוא עשוי לחשוב מחדש על גישה זו, על פי פרסום תעשיית הבריאות Stat. קנדי לא תיאר תוכנית ממשית להחלפת התהליך הנוכחי, אך לפי הדיווחים הוא בוחן אם המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד, סוכנות ממשלתית, יוכלו לעשות זאת במקום.

רפורמה נעדרת, זה ממשיך.

אנתוני נורטון מפויאלופ, וושינגטון, לקח את בתו בת ה-3 לרופא השנה בגלל שהייתה לה יבלת פלנטרית מטרידה בכף הרגל. הרופא מרחה משחה כימית על היבלת במשרד כל שבועיים וכיסה אותה בפסטר. כשהילד הגיע לביקור שלישי, נודע לנורטון שיש לו יתרה של 465 דולר (בנוסף לתשלום הביקור במשרד של 25 דולר שכבר שולם) מכיוון שהבקשה הייתה "ניתוח". שוב קוד CPT 17110.

"זה לא היה הגיוני", נזכר מאוחר יותר נורטון. משרד החיובים הבטיח לו שזה ניתוח, לדבריו, "מכיוון שהמשחה חודרת לעור".

נורטון תהה: "כשאתה מחסיר את זה, האם גם ניתוח של Neosporin או קלמין?"

אנו נמצאים כעת בעידן שבו נוירולוג המבלה 40 דקות עם מטופל כדי להקניט אבחנה יכול לקבל פחות עבור הזמן הזה מאשר רופא עור שמבלה כמה שניות בהשפריץ של כף חנקן נוזלי על העור.

לאי כעס כל כך על שהוא חויב יותר מ-400 דולר כדי לשלוף את השבר הזה מידיו של ילדו עד שהוא יצא למסע צלב, חזר למשרד רופא העור כשהשיחות שלו התעלמו, האשים אותו בהונאה ואיים להתלונן בפני חברת הביטוח שלו. רק אז, לדבריו, ויתרה הרופאה על החיוב הניתוחי – והוציאה אותו ואת משפחתו מהתרגול.