מדוע בתי חולים רבים ללא מטרות רווח (קריצה, קריצה) מגלגלים כסף

אחד מחזיק במבטח למטרות רווח, חברת הון סיכון ובתי חולים למטרות רווח באיטליה ובקזחסטן; זה עתה רכשה את בית החולים הרביעי שלה למטרות רווח באירלנד. אחר מחזיק באחד מבתי החולים הגדולים למטרות רווח בלונדון, שותף לבניית מתקן אימונים ענק לקבוצת כדורסל מקצועית, והשיק ומימן 80 סטארט-אפים למטרות רווח. אחר שותף עם ספא בריאות שבו חדרים עולים 4,000 דולר ללילה ומשקיע יחד עם "חברות פרייבט אקוויטי מובילות".

האם אלה נשמעים כמו ארגוני צדקה?

העסקים המגוונים הללו הם, למעשה, חלק ממערכות החולים הגדולות במדינה ללא מטרות רווח. והם הצליחו איכשהו לשמור על אינספור מפעלים למטרות רווח תחת המטריה שלהם ללא מטרות רווח – מעמד שאומר שהם משלמים מסים מועטים או לא, מניפים איגרות חוב בשיעורים מועדפים ומרוויחים יתרונות פיננסיים רבים אחרים.

באמצעות תמרון משפטי, הזנחה רגולטורית וכמות גדולה של לובינג, הם נותרו ארגוני צדקה פטורים ממס, המסווגים כ-501(c)(3)s.

"בתי חולים הם חלק מהעסקים הגדולים בארה"ב – מלכ"ר רק בשם", אמר מרטין גיינור, פרופסור לכלכלה ומדיניות ציבורית באוניברסיטת קרנגי מלון. "הם הבינו שהם יכולים להחזיק עסקים למטרות רווח ולשמור על מעמדם ללא כוונת רווח. אז החניון הוא למטרות רווח; שירות הכביסה הוא למטרות רווח; הם פותחים גופים למטרות רווח במדינות אחרות שהם במפורש בשביל להרוויח כסף עבודה נהדרת אם אתה יכול להשיג את זה."

זרמי ההכנסה החזקים ביותר של אוניברסיטאות רבות מגיעות מבתי החולים ללא מטרות רווח מבחינה טכנית. באוניברסיטת סטנפורד, 62% מההכנסות התפעוליות בשנת הכספים 2023 היו משירותי בריאות; באוניברסיטת שיקגו, שירותי מטופלים הביאו 49% מההכנסות התפעוליות בשנת הכספים 2022.

מה שבטוח, מקור ההכנסה העיקרי של בתי חולים רבים עדיין צפוי להיות טיפול יקר בחולים. מכיוון שהם ללא מטרות רווח ולכן, בהגדרה, אינם יכולים להראות את הדבר שנקרא "רווח", רווחים עודפים נקראים "עודפים תפעוליים". בינתיים, חלק מבתי חולים ללא מטרות רווח, במיוחד באזורים כפריים וערים פנימיות, נאבקים להישאר על פני המים מכיוון שהם תלויים במידה רבה בתשלומים נמוכים יותר מ-Medicaid ומדיקייר ואין להם זרמי הכנסה חלופיים.

אבל השקעות עושות "הבדל גדול יותר ויותר" בשורה התחתונה של מערכות גדולות רבות, אמר Ge Bai, פרופסור לחשבונאות בריאות בבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס בבלומברג. הכנסות מהשקעות עזרו לקליבלנד קליניק להתגבר על הגירעון שנגרם במהלך המגיפה.

כשבתי חולים רבים בארה"ב נוסדו במהלך שתי המאות האחרונות, בעיקר על ידי קבוצות דתיות, הם קיבלו מעמד ללא מטרות רווח על חלוקת טיפול חינם בעידן שבו לפחות אנשים היו בעלי ביטוח והחשבונות היו צנועים. המוסדות פעלו בשוליים דקים כתער. אבל ככל שיותר אמריקאים זכו בביטוח וטיפולים רפואיים הפכו יעילים יותר – ויקרים יותר – היה כסף להרוויח.

בתי חולים ללא מטרות רווח התמזגו זה עם זה, וחתרו אחר יתרונות לגודל, כמו רכישה משותפת של מצעים ואספקה ​​כירורגית. ואז, במאה זו, הם גם החלו לרכוש חלקים ממערכות הבריאות שהיו מזמן למטרות רווח, כמו קבוצות רופאים, וכן מרכזי הדמיה וניתוחים. זה הרים כמה גבות משפטיות – איך יכול להיות מלכ"ר פשוט לרכוש למטרות רווח? – אבל הרגולטורים ו-IRS נתנו לזה לנסוע.

ובשנים האחרונות, שותפויות ובעלות על מיזמים מניבים רווח התרחקו יותר ויותר ממשימת שירותי הבריאות הצדקה לכאורה בקהילה שלהם.

"כשנתקלתי בזה לראשונה, הייתי המום – אמרתי, 'זה לא צדקה'", אמר מייקל ווסט, עורך דין וסגן נשיא בכיר של מועצת העמותות של ניו יורק. "מזמן תהיתי למה המוסדות האלה יוצאים מזה. אני פשוט לא רואה איך זה תואם את קוד המס של מס הכנסה". ווסט גם ציין שהם לא פעולה כמו ארגוני צדקה: "כלומר, כולם מכירים מישהו עם שטר יוצא דופן של 15,000 דולר שהם לא יכולים לשלם."

בתי חולים מקבלים את הקלות המס שלהם על מתן "טיפול צדקה והטבה לקהילה". אבל כמה טיפול צדקה מספיק, וחשוב יותר, איזה סוג של פעילויות נחשבות כ"תועלת קהילתית" וכיצד להעריך אותן? הנחיות מס הכנסה שפורסמו השנה עדיין מעורפלות בנושא.

אקדמאים שלומדים את הנושא מצאו בעקביות שהערך של עבודתם הטובה של בתי חולים רבים מחוויר בהשוואה לשווי הקלות המס שלהם. מחקרים הראו שבדרך כלל בתי חולים ללא מטרות רווח ובתי חולים למטרות רווח מוציאים בערך אותו חלק מההוצאות שלהם על מרכיב הטיפול לצדקה.

הנה כמה דברים הרשומים כ"הטבה לקהילה" בטפסי מס 990 של מערכות בתי החולים: יצירת מקומות עבודה; בניית מתקנים חסכוניים באנרגיה; העסקת קבלנים בבעלות מיעוטים או נשים; שדרוג פארקים עם תאורה וישיבה נוחה; יצירת גינות מרפא וספא למטופלים.

הכל טוב, ללא ספק, אבל שירותי בריאות?

יתרה מכך, כדי להצדיק עיסוק בעסקים למטרות רווח תוך שמירה על מעמדם ללא כוונת רווח, בתי החולים חייבים לחבר את הכנסות העסק למשימה זו. אחרת, הם משלמים מס הכנסה עסק לא קשור.

"המנכ"לים שלהם – רבים מהעולם התאגידי – מוציאים זבל והופכים סלטות כדי להמציא את המקרה", אמר לוטון ברנס, פרופסור לניהול בבית הספר וורטון באוניברסיטת פנסילבניה. "הם עושים הרבה דברים רווחיים – הם מאוד חכמים ויזמים".

האמת היא שמספר בתי חולים ללא מטרות רווח הפכו לארגונים עסקיים מגוונים עשירים. הביטוי הבולט ביותר לכך הוא תגמול בכירים גדול ברבות ממערכות הבריאות הגדולות במדינה. שבעה מתוך 10 מנכ"לי העמותות בעלי השכר הגבוה ביותר בארה"ב מנהלים בתי חולים ומקבלים שכר של מיליוני, לפעמים עשרות מיליוני דולרים בשנה. המנכ"לים של קרנות גייטס ופורד מרוויחים הרבה פחות, רק קצת יותר ממיליון דולר.

כאשר מערערים על חבילות השכר הנדיבות – כפי שהם לעתים קרובות – מגיבים בתי החולים שניהול בית חולים הוא עסק מסובך, שמנהלי התרופות והביטוח מרוויחים הרבה יותר. כמו כן, ועדות התגמול של הדירקטוריון קובעות את התשלום, בהתחשב בשכר במוסדות דומים וכן בביצועים הכספיים של בית החולים.

סיבה ברורה אחת לסובלנות הרגולטורית היא שמערכות בתי החולים הן מעסיקים מרכזיים – הגדולים ביותר במדינות רבות (כולל מסצ'וסטס, פנסילבניה, מינסוטה, אריזונה ודלאוור). הם כוחות לובינג גדולים ותורמים גדולים בוושינגטון ובבירות המדינה.

אבל לחלק מהמטופלים היה מספיק: בתביעה שהוגשה על ידי ועד בית ספר מקומי, שופט הכריז בשנה שעברה שארבעה בתי חולים בפנסילבניה במערכת הבריאות של טאואר נאלצו לשלם ארנונה מכיוון ששכר הבכירים שלו "נקר עיניים" וזה הפגין "רווח מניעים באמצעות פעולות כמו גביית דמי ניהול מבתי החולים שלה".

דו"ח של משרד האחריות הממשלתי לשנת 2020 גער ב-IRS על חוסר הערנות שלו בבדיקת התועלת הקהילתית של בתי חולים ללא מטרות רווח והמליץ ​​על דרכים "לשפר את הפיקוח של IRS". דו"ח המשך של GAO לקונגרס בשנת 2023 אמר, "פקידי מס הכנסה אמרו לנו שהסוכנות לא ביטלה את מעמד הפטור ממס של בית חולים בשל אי מתן הטבות קהילתיות מספיקות בעשר השנים הקודמות" והמליצו לקונגרס לנסח יותר ספציפי תקנים. מס הכנסה סירב להגיב לטור זה.

גם התובעים הכלליים, המסדירים צדקה ברמת המדינה, יכולים להסתבך. אבל, בפועל, "אין אחריות", אמר ווסט. "רוב העמותות חיות בפחד מה-AG. לא מבתי חולים".

מערכות בתי החולים הגדולות של היום עושות דברים מופלאים ומצילי חיים. אבל הם לא מתעלים את אמא תרזה. אולי הגיע הזמן לסיים את ההטבות הקהילתיות עבור אלה שמנצלים אותה, ולגרום לעסקים הגדולים האלה לשלם לפחות מס. קהילות יוכלו אז להשתמש בדולרים האלה בדרכים שיועילו ישירות לבריאות התושבים.