כאשר אליין דיימונד נפלה מסוס באוגוסט 2023 ושברה את גבה, תוכנית הבריאות מבוססת המעסיק שלה באמצעות UnitedHealthcare כיסתה את טיפול החירום שלה באספן, קולורדו. זה גם כיסה ניהול כאבים קשורים וטיפול גופני לאחר שחזרה הביתה לעיר ניו יורק. החשבונות הסתכמו ביותר מ- 100,000 $.
עורך הדין לנדל"ן, כיום בן 67, היה זכאי באותה תקופה למדיקאר אך לא נרשם. מכיוון שהיא עדיין עבדה, היא חשבה שתוכנית ביטוח הבריאות של המעסיק שלה תכסה אותה.
אי הבנה זו חלה בהשלכות פיננסיות שהיא ממשיכה להתמודד איתן כיום.
יותר משנה לאחר תאונת הרכיבה שלה, דיימונד חזר לחדר המיון לאחר שעידה על צעד בעת כניסה למסעדה בניו יורק. פניה מכוסות בדם, דיימונד נבדק על ידי הצוות, שעשה סריקות CT מרובות. החשבון לטיפול זה: 12,000 $.
אולם הפעם, הכיסוי הביטוחי לא היה שגרתי. כמעט כל טענותיה נדחו.
דיימונד נתפס בכיסוי נפוץ למדי: אנשים שיש להם ביטוח בריאות קבוצתי כאשר הם זכאים למדיקאר מוצאים את עצמם לפעמים על הוו לחשבונות הרפואיים שלהם מכיוון שתוכנית הקבוצה שלהם מפסיקה לשלם.
דיימונד יצרה קשר עם כמה אנשים ב- UnitedHealthCare לפני שגילתה מדוע המבטחת סירבה לשלם את טענותיה.
כאשר דיימונד מלאו 65 בשנת 2022, Medicare – שלא ידוע לה – הפכה ל"משלם הראשי "לטענותיה, כלומר תוכנית הבריאות הפדרלית לאנשים מבוגרים או עם מוגבלות הייתה אמורה לקחת את ההובלה בכיסוי החשבונות הרפואיים שלה, לפני שמבטחים אחרים שילמו משהו. (בתור משלם משני, מדיניות המעביד של דיימונד קיבלה 20% ממה שהיה משלם מדיקייר.)
אילו נרשמה לתכנית הביטוח הממשלתית כשמלאה את 65, דיימונד יכול היה להימנע ממצב מסוכן כלכלי שהותיר אותה אחראית באופן בלתי צפוי לעלויות הרפואיות שנגרמה לה באותה תקופה.
היא החלה להבין מה קרה כשביצעה בירורים בנוגע לטענות הנדחות.
דיימונד אמרה כי נאמר לה כי UnitedHealthcare ביקרה את טענותיה בשנה שעברה וקבעה שזה שילם שלא כראוי עבור הטיפול שלה, אולי מכיוון שטענותיה הרפואיות היקרות לאחר נפילתה מהסוס הורמה דגל אדום.
המבטחת לא רק הפסיקה לשלם תביעות שוטפות, אלא גם עברה לחזר עשרות אלפי דולרים ששילמה לספקים בשנתיים מאז מלאה 65. חלק מאותם ספקים מבקשים כעת תשלום ממנה.
"זה מחריד," אמרה. "במשך כחודשיים הייתי הרוס. חשבתי, 'איפה אני הולך להשיג את הכסף לשלם לכל האנשים האלה? הנה הפרישה שלי.'"
הטעות כבר עלתה לה 25,000 $ ועשויה לעלות לה הרבה יותר אם הספקים ימשיכו לחייב אותה על סכומים ש- UnitedHealthcare חזרו לטיפול שקיבלה לפני שנרשמה לטיפול רפואי בפברואר.
דובר UnitedHealthcare סירב לספק הצהרה במקום, תוך שהוא מציין חששות בטיחותיים.
תומכי המטופלים אומרים כי הם שומעים לעתים קרובות מאנשים שכמו דיימונד חשבו שהם לא צריכים להירשם למדיקר עם מלאו 65 מכיוון שיש להם כיסוי בריאותי קבוצתי.
הנחה זו נכונה בדרך כלל אם הם או בן / בת הזוג שלהם עובדים בחברה עם לפחות 20 עובדים. במקרה זה, כיסוי המעסיקים נחשב ראשוני והם יכולים לעכב את ההרשמה לטיפול רפואי כל עוד הם או בן / בת הזוג שלהם ממשיכים להיות מועסקים שם.
אבל אם למישהו יש כיסוי מעסיקים באמצעות חברה עם פחות מ -20 עובדים, Medicare בדרך כלל הופך למשלם העיקרי כאשר הם מלאים 65. משרד עורכי דין הנדל"ן בו היהלום הוא שותף יש קומץ עובדים.
באופן דומה, אם מישהו מבוגר מגיל 65 ובעל כיסוי בריאות גמלאי או עזב את תפקידו ובחר להמשיך בכיסוי המעביד שלהם במסגרת חוק התאגדות התקציב המאוחד של אומניבוס, המכונה גם COBRA, Medicare משלם תחילה. הנושא יכול להתעורר גם עבור אנשים צעירים מגיל 65 אם הם זכאים למדיקאר בגלל מוגבלות. במקרים אלה, Medicare משלמת תחילה אם הם או בן משפחתם עובדים בחברה עם פחות ממאה עובדים.
אם אנשים בקבוצות אלה לא נרשמים למדיקאר כשהם זכאים, הם יכולים למצוא את עצמם אחראים לכל החשבונות הרפואיים שלהם במשך שנים. (הם עשויים גם לחייב עונש על הרשמה מאוחרת לתוכנית Medicare.)
פרד ריקארדי, נשיא המרכז לזכויות Medicare New York, אמר כי "זה מאוד מדאיג ואין שום תיקון עדכני למצב", אמר פרד ריקארדי, נשיא המרכז לזכויות Medicare בניו יורק.
המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid לא הגיבו לבקשת התגובה.
מארק שרצר, עורך דין בגרמנטאון, ניו יורק, המסייע לאנשים עם בעיות ביטוח, ומייעץ לדיאמונד, אמר שהוא מקבל שיחות פעמיים בחודש מאנשים העומדים בפני נושא זה.
"מה שאני רואה כל הזמן עכשיו זה שמבטחים חוזרים אחורה והם טופחים בחזרה את הכסף מהרופא והרופא ואז טפרים את הכסף מהמטופל," אמר.
תביעות יקרות עשויות לעורר מבטח לבחון את הכיסוי של מישהו.
התביעות הגדולות הללו "נראה כי על מכ"ם של המבטח", אמר קייסי שוורץ, יועץ בכיר לחינוך ומדיניות פדרלית במרכז לזכויות Medicare.
UnitedHealthcare החזירה יותר מ 50,000 $ בשטרות רפואיים מכמה מהספקים שטיפלו ביהלום בניו יורק לאחר תאונת הרכיבה שלה. עד כה שילמה להם כ- 25,000 $. חלקם הסכימו לתת לה לשלם את הסכום שמדיקר היה משלם.
אבל יכול להיות שיש יותר שטרות לבוא. על פי החוק בניו יורק, לתוכניות הבריאות יש שנתיים לאחר ששולמו תביעות לתשלומי החזר של ספקים של ספקים, ולספקים יש שלוש שנים לתבוע חולים בגין חוב רפואי. לכן, למרות שיש עדיין זמן לחייב את Diamond, בסופו של דבר השעון ייגמר.
דיימונד מתכננת לתבוע את המתווך שמנהל את תוכנית הבריאות של החברה שלה ואת הטבות אחרות ברשלנות.
"כללי התשלום המשני של Medicare בעצם אומרים שאם לא נרשמת מכיוון שלא ידעת ש- Medicare היה אמור להיות ראשוני, זה עליך", אמרה מלאני למברט, עורכת דין בכיר במדיקאר במרכז לסנגור רפואי בקונטיקט.
למברט אמרה שהיא ראתה את הנושא "פעמים רבות פעמים רבות". במקרים מסוימים, אם מוטב יכול להדגים שהם הוטעו על ידי מעסיק או עובד פדרלי, הם עשויים להעפיל להקלה או לתקופת הרשמה מיוחדת, אמרה.
במכתב משנת 2023 למזכיר המשרד של מחלקת העבודה, איגוד נציבי הביטוח הלאומי דגל בהחלת "כלל קביעות על תוכניות קוברה, ביטוח בריאות פרטני ומקורות כיסוי אחרים: אלה הזכאים לרפואה חלק ב 'אך לא נרשמים אליו לא צריכים להפסיד הטבות שהם משלמים עבור מקור כיסוי לא-מדידי."
מחלקת העבודה לא הגיבה לבקשת התגובה.
בתקופות קודמות אנשים החלו לאסוף יתרונות לביטוח לאומי אז קיבלו אוטומטית את Medicare כשמלאו להם 65.
כעת, ההרשמה למדיקאר מסובכת יותר עבור אנשים רבים, אמרה טרישיה נוימן, סגן נשיא בכיר ומנכ"לית התוכנית בנושא מדיניות Medicare ב- KFF, עמותה למידע בריאותי הכולל את חדשות הבריאות של KFF.
נוימן אמר כי "ככל שיותר אנשים מתעכבים בביטוח לאומי ומעכבים את המשך הרפואה, יש יותר הזדמנויות לאנשים לטעות, והטעויות הללו יקרות".
מומחי כיסוי אומרים כי אין דרישות ברורות למבטחים, למעסיקים או לממשלה הפדרלית להודיע לאנשים כיצד כללי התשלום הנוגעים לתיאום ההטבות בין תוכניות הבריאות עשויים להשתנות כאשר הם יתאימו לרפואה.
המידע מופיע בתרשים בספר "Medicare & You" של הממשלה, אם מישהו יודע לחפש אותו. אבל זה לא קל למצוא.
תיקון פשוט יכול לפתור הרבה מהבעיות שאנשים מתמודדים איתם באזור זה, אמר שרצר. מכיוון שכל תוכנית בריאות יודעת את גילאי הנרשמים שלה, מדוע לא לדרוש מהם להודיע לאנשים המתקרבים ל -65 לבעיות תיאום תועלת אפשריות עם Medicare? "זה כל כך פשוט ואין מוחי כזה."
|
מאמר זה הודפס מחדש מ- khn.org, חדר חדשות לאומי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות והוא אחת מתוכניות התפעול הליבה ב- KFF – המקור העצמאי למחקר, סקרים ועיתונות של מדיניות בריאות. |
