ניסוי קליני רחב היקף של אסטרטגיות טיפול במחלת קרוהן הראה שהצעת טיפול מתקדם מוקדם לכל החולים מיד לאחר האבחון יכולה לשפר באופן דרסטי את התוצאות, כולל על ידי הפחתת מספר האנשים הזקוקים לניתוח בטן דחוף לטיפול במחלתם פי עשרה. .
ניסוי PROFILE, בראשות חוקרים מאוניברסיטת קיימברידג', כלל 386 חולים עם מחלת קרוהן פעילה שאובחנה לאחרונה. גיוס מ-40 בתי חולים ברחבי בריטניה, ובתמיכת רשת המחקר הקליני של המכון הלאומי לחקר בריאות וטיפול (NIHR), ביקש לבדוק אם סמן ביולוגי – חתימה גנטית – יכול לחזות אילו חולים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר להישנות של המחלה שלהם. מצב, ולבדוק שתי גישות שונות לטיפול במחלה.
מחלת קרוהן היא מצב לכל החיים המאופיין בדלקת של מערכת העיכול. זה משפיע על אחד מכל 350 אנשים בבריטניה. אפילו במקרה הקל ביותר, היא עלולה לגרום לתסמינים בעלי השפעה גדולה על איכות החיים, לרבות: כאבי בטן, שלשולים, ירידה במשקל ועייפות. בדרך כלל חולים חווים 'התלקחויות' של דלקת, כאשר מצבם מחמיר לזמן מה, ומייצר יותר תסמינים ונזק מתקדם למעיים. עד אחד מכל 10 מטופלים יזדקק לניתוח בטן דחוף כדי לטפל במצבם בשנה הראשונה לאבחון.
הממצאים של ניסוי PROFILE, בחסות בתי החולים האוניברסיטאיים של קיימברידג' (CUH) NHS Foundation Trust ואוניברסיטת קיימברידג', מתפרסמים היום ב- ה-Lancet Gastroenterology and Hepatology. בעוד שהסמן הביולוגי לא הוכיח שימוש בבחירת טיפולים עבור חולים בודדים, אסטרטגיית טיפול 'מלמעלה למטה' הכוללת שימוש בתרופה אינפליקסימאב מיד לאחר האבחנה, הראתה תוצאות דרמטיות.
אינפליקסימאב פועלת על ידי חסימת חלבון שנמצא במערכת החיסון של הגוף, TNF (גורם נמק גידול)-אלפא, הממלא תפקיד חשוב בדלקת. התרופה ניתנת באמצעות עירוי תוך ורידי רגיל ישירות לזרם הדם או זריקות מתחת לעור. עם זאת, בשל חששות היסטוריים לגבי עלות ותופעות לוואי – כולל סיכון מוגבר לזיהום הקשור לדיכוי חיסוני – הוא מוצע כיום רק כאשר מטופלים חווים התלקחויות קבועות שאינן מגיבות לטיפולים פחות חזקים.
בניסוי PROFILE, חולים חולקו באופן אקראי לאחת משתי קבוצות טיפול. כל קבוצה קיבלה אסטרטגיית טיפול שונה והמטופלים היו במעקב במהלך שנה.
הקבוצה הראשונה טופלה באמצעות גישת 'עלייה מואצת', שהיא אסטרטגיית הטיפול הקונבנציונלית הנהוגה בבריטניה וברוב המדינות ברחבי העולם. בקבוצה זו, חולים התחילו להשתמש באינפליקסימאב רק אם המחלה שלהם התקדמה ולא הגיבו לטיפולים פשוטים אחרים.
הקבוצה השנייה, לעומת זאת, טופלה באמצעות טיפול 'מלמעלה למטה' – כלומר, הם קיבלו אינפליקסימאב בהקדם האפשרי לאחר האבחנה, ללא קשר לחומרת הסימפטומים שלהם.
התוצאות היו דרמטיות: ל-80% מהאנשים שקיבלו את הטיפול מלמעלה למטה היו גם סימפטומים וגם סמנים דלקתיים נשלטים לאורך כל השנה בהשוואה ל-15% בלבד מהאנשים שקיבלו את הטיפול המואץ.
לשני שלישים (67%) מהמטופלים בקבוצת 'מלמעלה למטה' לא נראו כיבים בבדיקת מצלמת האנדוסקופיה שלהם בסוף הניסוי – משהו המכונה הפוגה אנדוסקופית. הפוגה אנדוסקופית נחשבת חשובה מאוד מכיוון שהדבר נקשר בעקביות לירידה בסיכון לסיבוכים מאוחרים יותר במחלת קרוהן. רוב הניסויים הקליניים הקודמים של טיפולים נחשבו מוצלחים ביותר בהתבסס על קבלת 20 עד 30% מהמטופלים להפוגה אנדוסקופית.
בנוסף לממצאים אלו, לחולים בזרוע מלמעלה למטה היו גם ציוני איכות חיים גבוהים יותר, פחות שימוש בתרופות סטרואידיות ומספר נמוך יותר של אשפוזים.
באופן מדהים, בעוד שכאחד מכל 20 מטופלים (5%) בזרוע הטיפול הקונבנציונלי של הניסוי נזקק לניתוח בטן דחוף עבור מחלת הקרוהן שלהם, רק אחד מכל 193 (0.5%) שקיבל את הטיפול 'מלמעלה למטה' נזקק לניתוח כזה.
ד"ר נורו נור מהמחלקה לרפואה באוניברסיטת קיימברידג', אחד החוקרים הראשיים של המחקר והמחבר הראשון של הניסוי, אמר: "באופן היסטורי, טיפול בטיפול מתקדם כמו אינפליקסימאב בתוך שנתיים מהאבחנה נחשב 'מוקדם'. וגישת 'עלייה מואצת' לכן 'טובה מספיק'.אבל הממצאים שלנו מגדירים מחדש מה צריך להיחשב לטיפול מוקדם.
"ברגע שחולה מאובחן עם מחלת קרוהן, השעון מתקתק – וככל הנראה מתקתק כבר זמן מה – מבחינת הנזק שנגרם למעי, ולכן יש צורך להתחיל בטיפול מתקדם כגון אינפליקסימאב בהקדם הראינו כי על ידי טיפול מוקדם יותר, אנו יכולים להשיג תוצאות טובות יותר עבור החולים ממה שדווחו בעבר."
למעשה, אומרים החוקרים, השיפורים שנראו בקרב חולי הניסוי המקבלים טיפול 'מלמעלה למטה' עשויים להיות בולטים עוד יותר בהשוואה לטיפול קליני רגיל. מעטים החולים עם מחלת קרוהן בטיפול קליני סטנדרטי זוכים לגישה המהירה, 'העלייה מואצת' שמספקת פרוטוקול הניסוי, ולכן היתרונות של יישום גישת 'מלמעלה למטה' בטיפול קליני סטנדרטי עשויים להיות בולטים עוד יותר.
באופן מכריע, הצוות לא מצא הבדל בסיכון לזיהום רציני בין אסטרטגיות הטיפול, מה שמרמז כי אינפליקסימאב מיד לאחר האבחנה נסבל היטב, בניגוד לחששות קודמים לגבי בטיחותו. בנוסף, עלות התרופה, שכיום היא תרופה ללא פטנט, גנרית ו'ביודומה', ירדה במידה ניכרת מכ-15,000 ליש"ט לכ-3,000 ליש"ט לחולה בשנה.
עד עכשיו, הדעה הייתה 'מדוע להשתמש באסטרטגיית טיפול יקרה יותר ועלולה לטפל יתר על המידה באנשים אם יש סיכוי שהם עשויים להסתדר בכל מקרה?'
כפי שהראינו, וכפי שמחקרים קודמים הוכיחו, למעשה קיים סיכון די גבוה שאדם עם מחלת קרוהן יחווה התלקחויות וסיבוכים של המחלה אפילו בשנה הראשונה לאחר האבחנה.
כעת אנו יודעים שאנו יכולים למנוע את רוב התוצאות השליליות, כולל צורך בניתוח דחוף, על ידי מתן אסטרטגיית טיפול בטוחה והופכת יותר ויותר משתלמת. אם אתה נוקט בראייה הוליסטית של בטיחות, כולל הצורך באשפוזים וניתוחים דחופים, אז הדבר הבטוח ביותר מנקודת מבט של המטופל הוא להציע טיפול 'מלמעלה למטה' מיד לאחר האבחון במקום להמתין ולהשתמש ב'שלב- טיפול".
פרופסור מיילס פארקס, החוקר הראשי של משפט PROFILE, מנהל מרכז המחקר הביו-רפואי של קיימברידג' NIHR
צוות PROFILE עובד כעת באופן פעיל על ניתוח של כלכלת הבריאות כדי לראות אם היתרונות של הטיפול עולים על העלות שלו.
פרופסור פארקס הוסיף: "זה לא רק חמישה אחוזים מהאנשים שזקוקים לניתוח שאנחנו צריכים לחשוב עליהם. בזרוע 'המדרגה' הרבה אנשים חוו התלקחויות מחלות בלי צורך בהכרח ניתוח. ובכל פעם שמישהו מתלקח, הם צריכים מספר התייעצויות עם רופאים ואחיות מומחים, חקירות קליניות כגון סריקות וקולונוסקופיה, חופש מהעבודה, פסק זמן מהשכלה וכן הלאה – כל אלה מובילים להשפעות משמעותיות על איכות החיים של אנשים".
בעוד שישנן תרופות נוגדות TNF אחרות, כגון adalimumab, שפועלות באופן דומה לאינפליקסימאב והן זולות משמעותית, נדרש מחקר נוסף כדי להבין אם זה יהיה יעיל מבחינה קלינית.
רות וויקמן, מנהלת שירותים, הסברה והוכחות ב-Crohn's & Colitis UK אמרה: "מחלת קרוהן משפיעה על למעלה מ-200,000 אנשים בבריטניה ואנו יודעים שלרבים מהם יש תסמינים במשך זמן רב לפני שהם מאובחנים. אבל האבחנה היא לא סוף המסע שלהם, והניסוי והטעייה הכרוכים במציאת הטיפול הנכון יכולים להיות מאתגרים ומעיקים.
"המחקר הזה מראה איזה הבדל דרמטי יכול לעשות טיפול מוקדם עם טיפול מתקדם לחולים שאובחנו לאחרונה. אנשים עם קרוהן לא רוצים להיתקע בבית חולים או לעבור ניתוח, הם רוצים להיות בחוץ בעולם, לחיות את חייהם. כל דבר שמאיץ את הדרך להפוגה יכול להיות רק דבר טוב".
המחקר מומן על ידי Wellcome ו-PredictImmune Ltd ונתמך על ידי NIHR מרכז המחקר הביו-רפואי של קיימברידג'.
"אם התרופה הייתה מוצעת מלכתחילה, הדברים היו יכולים להיות שונים מאוד".
טובי מור, 28, היה רק בן עשר כשהתברר שמשהו לא בסדר.
"הייתי אז בבית הספר היסודי וקיבלתי הרבה כאבי בטן, הרבה ללכת לשירותים והקאות, רמות אנרגיה נמוכות – למעשה לא הצלחתי לצרוך שום אוכל או שתייה בלי בעיה כלשהי. זה היה פשוט נורא. ."
הוא ביקר את רופא המשפחה שוב ושוב במשך שישה חודשים, שם בין היתר נאמר לו שזה נובע מהלחץ של בחינות שנה שש. הוא אומר שעבור אמו ואביו, זו הייתה כנראה התקופה המאתגרת ביותר בחייהם כהורים.
"בסופו של דבר הופניתי למומחה גסטרואנטרולוג ילדים שתוך 30 שניות מהסתכלות בי אמר, 'נכון. אני חושב שיש לך מחלת קרוהן. הייתי רוצה לעשות את הבדיקות האלה', ויצאנו לדרך".
המומחה צדק. הוא הכניס את טובי ל'דיאטת יסוד' כדי לנהל את מצבו, מה שאומר שבמשך שישה שבועות הוא לא יכול היה לאכול מזון או שתייה (מלבד מים), רק שייקים מרשם שמטרתם לאפשר למערכת העיכול שלו להחלים. טובי נאלץ אז להכניס מחדש מזונות שונים לתזונה שלו כדי לראות אם הם יכולים לזהות מה גרם למצבו.
זמן לא רב לאחר מכן, הייתה לו 'התלקחות', כשהתסמינים שלו החמירו משמעותית. בית החולים המקומי שלו בפטרבורו לא הצליח לעזור ולכן הוא הופנה לבית החולים המלכותי החופשי בלונדון. שם נאלצו הוריו לקבל את ההחלטה הקשה אם עליו לעבור ניתוח בטן או לעבור תרופות ביולוגיות. הם בחרו באחרון, וטובי קיבל אינפליקסימאב.
"אם היית שואל את ההורים שלי עכשיו, הם היו קוראים לזה סם מתג קל. קיבלתי עירוי עם זה ביום חמישי וביום ראשון הייתי אדם אחר. אכלתי, שתיתי, התסמינים שלי פסקו. זה היה לא ייאמן אפשר לטעון, אם זה היה מוצע מלכתחילה במקום הגישה הקלה יותר, הדברים היו יכולים להיות שונים מאוד".
טובי היה על אינפליקסימאב במשך כמה שנים, אבל התרופה הופסקה בסוף בית הספר התיכון כשהיה חולה – "לא במחלת קרוהן, משהו אחר קרה". הוא נלקח לבית החולים, שם הפסיקו הרופאים מיד את הטיפול, חשש שזה היה טריגר.
טובי הועבר לבית החולים אדנברוק, שם קיבל ד"ר מיילס פארקס את הטיפול בו. התברר שלטובי יש גם דלקת כלי דם גדולים, מצב אוטואימוני נוסף. בעוד שקרוהן משפיע על מערכת העיכול שלך, זה משפיע על כלי הדם. זה גורם לאבי העורקים, כלי הדם העיקרי בגוף שלך, להצטמצם, מה שגורם לתסמינים הכוללים ירידה במשקל, כאבי גב תחתון בלתי מוסברים ועייפות.
מאז, טובי עבר מספר טיפולים ביולוגיים שונים, כל אחד עובד זמן מה לפני שהשפעתם פוחת, הוא חווה התלקחות נוספת, ורושמים לו תרופה אחרת. לולא הסמים, הוא אומר שחייו היו שונים מאוד.
"זה יכול להיות די מתיש, במיוחד כשהוא מתלקח, כפי שאני בטוח שאתה יכול לדמיין, כשיש לך שליטה מינימלית על תפקודי גוף מסוימים. זה לא הכי נעים".
התרופה הנוכחית שלו, upadacitinib, כוללת נטילת גלולה יומית. זה עזר לו לנהל את מצבו – התלקחויות בצד – ואפשר לו לחיות חיים נורמליים יחסית, להחזיק בעבודה קבועה כשף בהוספיס מקומי, קרוב למקום מגוריו, ולהקים משפחה. אבל הוא עדיין צריך להיות זהיר מאוד.
"במידת האפשר, אני מנסה להימנע ממצבים מלחיצים שהחיים מזמנים לך. כשאתה חי אצל אמא ואבא שלך החיים קצת יותר פשוטים, יש לך קצת פחות אחריות, אז הלחץ קצת פחות, אבל כשאתה יוצא החוצה. העולם הרחב הגדול – ויש לי ילדה בת שנתיים וחצי עכשיו – זה כמובן מוסיף דינמיקה חדשה לחיים שלך!"
לטובי אין דבר מלבד שבחים ל-NHS. "הם היו פשוט פנומנליים. מיילס טוב מאוד בלנקות דברים מיד. הוא תמיד מבצע דברים, הוא לא רק אומר, 'טוב, נראה מה שלומך בעוד חודש'. אז זה אף פעם לא יוצאת מדי משליטה. דעתי על NHS היא ממש ממש גבוהה. הם היו חבל הצלה עבורי".
