מיליוני אנשים שיגישו בקשה ל-Medicaid בשנים הקרובות יצטרכו להוכיח שהם עובדים, הולכים לבית ספר או מתנדבים במשך חודש לפחות לפני שיוכלו לקבל או לשמור על ביטוח בריאות באמצעות התוכנית הממשלתית.
אבל מחוקקים רפובליקנים במדינות מסוימות חושבים שהכללים החדשים – חלק מחוק הצעת החוק היפה והיפה של הרפובליקה הדמוקרטית, שנחתם ביולי האחרון על ידי הנשיא דונלד טראמפ – אינם הולכים רחוק מספיק.
אינדיאנה מובילה את האשמה הזו, עם חוק חדש המחייב את המועמדים להוכיח שהם עובדים או משתתפים בפעילות דומה במשך שלושה חודשים רצופים כדי לקבל הטבות.
בינתיים, תושבים במדינות רבות אחרות יצטרכו להראות שהם עובדים רק חודש אחד, האפשרות הפחות מסורבלת לפי חוק המס וההוצאות המקומיות של טראמפ. הוא מורה למדינות להחליט אם לדרוש חודש, חודשיים או שלושה היסטוריית עבודה.
כמו באינדיאנה, גם המחוקקים הרפובליקנים באיידהו אישרו דרישה לשלושה חודשים, ומושל המדינה חתם על הצעת החוק ב-10 באפריל.
המאמצים, יחד עם מהלכים דומים באריזונה, מיזורי וקנטקי, נועדו להגביל את הגמישות ליישום החוק הפדרלי ברמת המדינה.
"בדרך כלל, לא היית רואה את המחוקקים של המדינה שוקלים את ההחלטות האלה", אמרה לוסי דגנאו, פקידה בכירה בזרוע ההסברה של האגודה האמריקאית למלחמה בסרטן.
משרד התקציבים הלא מפלגתי של הקונגרס העריך ש-18.5 מיליון מבוגרים יהיו כפופים לכללים החדשים, שייאכפו ב-42 מדינות ובמחוז קולומביה. באינדיאנה, כללי העבודה יתמקדו בכ-33% מאוכלוסיית ה-Medicaid של המדינה. הכללים בדרך כלל לא יחולו על ילדים, אנשים בני 65 ומעלה, או אנשים עם מוגבלויות או בעיות בריאות חמורות.
בדרך כלל, מנהלי מדינה – לא מחוקקים – מפרטים כיצד הם מתכננים לציית לסטנדרטים פדרליים חדשים, ולעתים קרובות הם פונים לרגולטורים פדרליים לקבלת הנחיות. אבל פקידים במרכזים לשירותי Medicare & Medicaid עדיין לא אמרו למדינות כיצד לציית להיבטים רבים של חוק התקציב הגורף, מה שמותיר את המחוקקים במדינה להתערב.
המושל מייק בראון, רפובליקני, חתם על חוק אינדיאנה ב-4 במרץ, מה שהפך את מדינתו לראשונה שקבעה את דרישת העבודה של Medicaid על שלושה חודשים – התקופה הארוכה ביותר המותרת על פי החוק הפדרלי.
סנטור המדינה הרפובליקאי כריס גרטן הציג הצעת חוק בינואר, ואמר כי יש צורך "ליישר" את חוקי המדינה עם הכללים הפדרליים החדשים של Medicaid. הוא גם הציג את הצעת החוק כדרך לפצוח ב"בזבוז, הונאה והתעללות" בתוכניות ציבוריות.
כשאנשים לא מתאימים נרשמים, זה גוזל את "הוסייר הפגיע באמת שבאמת זקוק לעזרה", אמר גארטן במהלך דיון בוועדה בינואר.
סנטור המדינה הדמוקרטית פאדי קאדורה הביע סקפטיות במהלך הדיון והטיל ספק בנחיצות החקיקה. קדורה ביקש ממזכיר המשפחה והשירותים החברתיים באינדיאנה, מיץ' רוב, לספק אומדן של מספר האנשים הבלתי מתאימים שנרשמו ל-Medicaid במדינה.
"אני חושב שמעט מאוד," ענה רוב. "זה לעולם לא יהיה אף אחד."
לאחר ששמע את תשובתו של רוב, אמר קאדורה שאין עדות לבעיה נרחבת באינדיאנה. הוא האשים את הרפובליקנים בשימוש בבזבוז, הונאה והתעללות כהצדקה כדי לשלול הטבות בריאותיות וסיוע במזון ל-Hoosiers הפגיעים.
מאוחר יותר כינה גארטן את האשמתו של קאדורה כ"אפיון שגוי בסיסי" של הצעת החוק.
הרפובליקנים אמרו שהטלת מגבלות אלה מגינה על אורך החיים של תוכנית Medicaid.
"אנחנו מאמינים ברשת ביטחון לפגיעים ביותר שלנו, לא בערסל למבוגרים בעלי יכולת שבוחרים לא לעבוד", אמר גרטן. "על ידי הידוק הברגים הללו, אנו מבטיחים שרשת הביטחון שלנו תישאר בת קיימא".
ההרשמה ל-Medicaid של אינדיאנה צפויה לרדת בגלל החקיקה של גארטן, על פי ניתוח של הסוכנות הלא-מפלגתית של אינדיאנה לשירותי חקיקה.
Medicaid עוזר לשמור על אנשים בריאים, כדי שיוכלו להמשיך לעבוד, אמר אדם מולר, מנכ"ל אינדיאנה Justice Project, ארגון הסברה משפטי לא מפלגתי המתמקד בבריאות, דיור וחוסר ביטחון תזונתי.
מולר חושש שאנשים יתקשו להוכיח את היסטוריית העבודה שלהם, במיוחד אלה עם עבודות לא מסורתיות.
"אם המטרה היא לגרום לאנשים להתארס, החודש יעשה את זה", אמר מולר.
בסופו של דבר, הוא חושש שהחוק יפגע ב-Hoosiers עם הצורך הגדול ביותר בסיוע. "הם הולכים להיפגע מהמכשולים הבירוקרטיים".
ניתוח של המרכז לסדרי עדיפויות תקציביים ומדיניות חזה כי כללי עבודה יצילו חסמים חדשים לכיסוי וכי האופן שבו מדינות יבחרו ליישם את הכללים "ישפיע באופן משמעותי על מספר האנשים שיאבדו את הכיסוי". החלטות מדיניות המדינה יקבעו רק "עד כמה כבד הנטל", מצא צוות החשיבה הנוטה לשמאל, ובחירה בתקופת מבט קצרה יותר "תאפשר ליותר אנשים להירשם".
מחוקקים במספר מדינות שקלו מגבלות. ואותה קבוצת לובי הנוטה לימין, הקרן לאחריות ממשלתית, העידה בעד הצעדים הללו באריזונה, אינדיאנה ומיזורי.
במיזורי, הלוביסט של ה-FGA ג'יימס האריס אמר שהצעד מתכוון "להזיז אנשים מתלות ולהחזיר להם את הכבוד ואת הגאווה בעבודה".
נציגת מדינת מיזורי, דארין צ'אפל, הציעה לדרוש תקופת מבט לאחור של שלושה חודשים כמו המדד באינדיאנה. אבל הגרסה האחרונה של הצעת החוק שנתן חסות תחייב את המועמדים להראות שהם עובדים רק חודש אחד לפני ההרשמה.
צ'אפל, רפובליקני, אמר שיוזמתו תעודד "הלך רוח עובד".
אנה מאייר, בעלת מאפייה קטנה בקולומביה, מיזורי, אמרה שהמשמעות היא שהיא ואחרים ב-Medicaid עצלנים. "אני עובדת מגיל 15", אמרה. "אני בן 43 עכשיו."
מאייר, שהביעה את התנגדותה, אמרה שבעבר היו לה בעיות בהגשת מידע לסוכנות המדיקאיד הממלכתית. היא חוששת שדרישות דיווח חדשות יעמידו אותה ואחרים בסיכון לאבד כיסוי, גם אם יעמדו בכלל העבודה.
יש לה פיברומיאלגיה, מצב כרוני המגביר את הרגישות הכללית לכאב. יש לה גם אלרגיות למזון. Medicaid עוזרת לשלם עבור תרופות וביקורי רופא ששומרים עליה בריאה ומאפשרים לה להמשיך לעבוד.
"אני עובד קשה מאוד", אמר מאיר.
בסנט לואיס, ג'סיקה נורטון, רופאת נשים, מטפלת בחולי Medicaid רבים במרפאת Affinia Healthcare. היא אמרה שהם מתקשים להישאר מבוטחים למרות שמיזורי מאריכה שנה שלמה של כיסוי מדיקאייד לנשים זכאיות לאחר הלידה. חלק מהמטופלים שלה מונעים באופן בלתי מוסבר את הכיסוי הזה עד לבדיקות שלהם שישה שבועות לאחר הלידה. היא חוששת שהסרטון האדום מדרישות העבודה החדשות יקשה על ההיתלות בביטוח, למרות שנשים הרות ואמהות טריות אמורות להיות פטורות.
נורטון מתח ביקורת על המחוקקים על המסר שמדיניות זו שולחת לחולים פגיעים. הם אומרים, "אה, למעשה, שירותי בריאות הם פריבילגיה, ואתה צריך להרוויח אותה", אמרה.
כמעט שני שלישים מהמבוגרים בגילאי 19 עד 64 ב-Medicaid כבר עובדים, על פי KFF. הסיבה שרבים מהמבוגרים הנותרים ב-Medicaid אינם עובדים היא שהם פנסיונרים, משמשים כמטפלים או חולים מדי, כך גילתה KFF.
חלק מהמדינות לא רק מציבות את הדרישות המחמירות ביותר, אלא גם חוסמות את הסלחנות האופציונלית המובנית בכללים הפדרליים.
לדוגמה, מדינות עשויות לאמץ פטורים נוספים מכללי עבודה, כגון מתן אפשרות לאנשים לתבוע "מצוקה לטווח קצר", שנועדו לספק המשך כיסוי של Medicaid לאנשים עם מצבים רפואיים המונעים מהם לעבוד.
מחוקקים במיזורי מחפשים תיקון חוקתי כדי למנוע ממדינתם להציע פטורים אופציונליים כאלה. אבל תומכי מטופלים מזהירים שמגבלות אלו יפגעו בתושבים הפגיעים של המדינה כשהם זקוקים ביותר לכיסוי, במיוחד בחולי הסרטן הכפריים של מיזורי.
לעתים קרובות, חולים כפריים במיזורי חייבים לנסוע לקנזס סיטי או לסנט לואיס לקבלת טיפול, מה שמשבש את יכולתם לעבוד, העידה אמילי קלמר, לוביסטית בזרוע ההסברה של האגודה האמריקנית למלחמה בסרטן, בדיון בינואר. מתוך הכרה בכך, החוק הפדרלי מספק פטורים מסוימים לתרחישים מסוג זה.
אבל הפטור הקצר לטווח הקצר הזה יהיה מחוץ לשולחן במיזורי.
הזמן הוא "חשוב מאוד בחייו של חולה סרטן או ניצול סרטן", אמר קלמר.
