ההסבר של מרי לו רטון על ביטוח הבריאות לוקח כמה סלטות

המתעמלת האולימפית לשעבר מרי לו רטון דיברה בשבוע שעבר בתוכנית "היום" של NBC על מה שלדבריה הוא דלקת ריאות נדירה שכמעט הרגה אותה והביאה לאשפוז יקר של חודש בבית חולים.

זו הייתה גילוי מזעזע. הערה מרכזית אחת קפצה עבור אלה שעוקבים אחר מדיניות הבריאות: רטון אמרה שהיא לא מבוטחת, והאשימה את חוסר הכיסוי הזה ב-30 ניתוחים אורטופדיים שנחשבים כ"תנאים קיימים", גירושים ומצבה הכלכלי הירוד.

"פשוט לא יכולתי להרשות לעצמי את זה", אמר רטון למנחה הודה קוטב, שלא ערערה על הקביעה.

רטון, שאחרי שזכתה במדליית הזהב ב-1984 הפכה לדמות ידועה – "המתוקה של אמריקה", שהופיעה על קופסאות Wheaties וטענה למגוון אישורים אחרים – לא סיפקה פרטים על הכנסתה, המחלה, בית החולים בו הייתה. מטופלת, או סוג הביטוח שהיא מחפשת, כך שקשה לקבוע פרטים ספציפיים.

אף על פי כן, מצבה יכול להיות אינפורמטיבי מכיוון שהסיבות שהיא ציינה לאי רכישת כיסוי – תנאים קיימים ועלות – הן בין הדברים שחוק טיפול משתלם מתייחס ישירות.

על פי החוק, שהציע כיסוי דרך שוק מדינתי ופדרלי מאז 2014, נאסר על חברות הביטוח לדחות אנשים עם תנאים קיימים ואינם יכולים לגבות עבורם פרמיות גבוהות יותר. מדובר באחת ההוראות הפופולריות ביותר בחוק, לפי סקרי דעת קהל.

ה-ACA כולל גם סובסידיות שמקזזות את עלויות הפרמיה במלואן או חלקן עבור רוב האנשים בעלי הכנסה נמוכה עד בינונית המבקשים לרכוש ביטוח משלהם. לפי הערכות, "ארבעה מתוך חמישה אנשים יכולים למצוא תוכנית של 10 דולר או פחות לחודש לאחר סובסידיות ב- HealthCare.gov", אמר שר הבריאות ושירותי האנוש, קסבייר בסרה, בהצהרה כתובה כשהחל את תקופת ההרשמה הפתוחה השנתית בנובמבר.

הסובסידיות נקבעות בקנה מידה מזיז המבוסס על הכנסה של משק בית, כאשר חלק ניכר מגיע למי שמרוויח פחות מפי שניים מרמת העוני הפדרלית, שהשנה היא 29,160 דולר ליחיד, או 60,000 דולר למשפחה בת ארבע נפשות. עלויות הפרמיה לצרכנים מוגבלות ל-8.5% מההכנסה של משק הבית.

ובכל זאת, "אנחנו יודעים מסקרים ונתונים אחרים, שגם אחרי 10 שנים, הרבה אנשים לא יודעים שיש סובסידיות פרימיום זמינות דרך שוק ACA", אמרה סברינה קורלט, מנהלת שותפה של המרכז לרפורמת ביטוח בריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון. .

הסובסידיות הללו הן אחת הסיבות שצוינו לרישום שיא בתוכניות 2024, עם יותר מ-20 מיליון אנשים שנרשמו עד כה.

מה שבטוח, ישנם גם אמריקאים רבים שחלקם בעלות הפרמיה הוא עדיין מתוח, במיוחד אלה שעשויים להיות גבוהים יותר בסולם הסובסידיה הגולש. בהסתכלות על מחשבון הסובסידיה של KFF, ילד בן 60 עם הכנסה של 100,000 דולר, למשל, יקבל סובסידיה חודשית של 300 דולר אך עדיין יצטרך לשלם 708 דולר בחודש עבור הפרמיה שלו, בממוצע, ברמה הלאומית. ללא סובסידיה, העלות החודשית תהיה $1,013.

ואפילו עם ביטוח, תושבי ארה"ב רבים מתקשים לעמוד בהשתתפות עצמית, תשלומים או עמלות מחוץ לרשת הכלולים בחלק מתוכניות הביטוח של ACA או מבוססות עבודה. ה-ACA אכן מציע סובסידיות לקיזוז עלויות ההשתתפות העצמית עבור אנשים בקצה התחתון של סולם ההכנסה. עבור אלה עם הכנסה נמוכה מאוד, החוק הרחיב את הזכאות ל-Medicaid, שהיא תוכנית מדינתית-פדרלית. עם זאת, 10 מדינות, כולל טקסס, שבה מתגורר רטון, בחרו שלא להרחיב את הכיסוי, כלומר חלק מהאנשים בקטגוריה זו לא יכולים לקבל סובסידיות של Medicaid או ACA.

"אם הכנסתה הייתה מתחת לעוני, היא הייתה יכולה להיתפס בפער הכיסוי", אמר לארי לויט, סגן נשיא בכיר למדיניות בריאות ב-KFF.

הניסיונות להגיע לנציג של רטון לא צלחו מיד.

נקודה אחרונה – ההרשמה ל-ACA בדרך כלל חייבת להתרחש במהלך ההרשמה הפתוחה השנתית, אשר עבור 2024 תוכניות נפתחה ב-1 בנובמבר ונמשכת עד 16 בינואר ברוב המדינות. אבל רטון לא סיפקה פרטים על איזה סוג של ביטוח בריאות היא קנתה, ומתי. ויש סוגים של תוכניות וכיסויים, למשל, הנופלים מחוץ לחוקי ACA.

אלה כוללים תוכניות לטווח קצר, המציעות כיסוי זמני לאנשים בין עבודות, למשל. ישנם גם מאמצי סיקור המכונים "משרדי שיתוף שירותי בריאות", שבהם אנשים מאגדים כסף ומשלמים זה את החשבונות הרפואיים של זה. אף אחד מהם אינו נחשב לביטוח מקיף מכיוון שהם בדרך כלל מציעים הטבות מוגבלות, ושניהם יכולים להוציא אנשים עם תנאים קיימים.

אם היא שוקלת ביטוח בתקופה של השנה שלא הייתה בתקופת ההרשמה הפתוחה, ייתכן שרטון עדיין הייתה יכולה להירשם לתוכנית ACA אם היא עומדת בדרישות ל"הרשמה מיוחדת". הסיבות המתאימות כוללות מעבר מגורים, אובדן כיסוי אחר, נישואים, גירושין ומצבים ספציפיים אחרים.

רטון הצטיינה בהנחתת מהלכים קשים כמתעמלת, אבל אולי היא פספסה את הרף בכל הקשור לרכישת כיסוי ביטוחי.

"אתה יכול להיות אדם מוצלח מאוד בחיים האחרים שלך ולא להבין את שירותי הבריאות האמריקאיים ולהגיע למצב שאולי יכולת למנוע", אמר ג'וזף אנטוס, עמית בכיר במכון האמריקאי לארגונים.