גישה מקוונת עזרה למטופלים להתמודד עם חרדה לאחר כאבים בחזה

מחקר אקראי מצא שטיפול קוגניטיבי התנהגותי מקוון נתמך על ידי עמיתים עזר להקל על החרדה לאחר כאבי חזה בסיכון נמוך, במיוחד עבור חולים עם חרדה חמורה.

מחקר: טיפול טל-בריאות בחרדה בחולים עם כאבי חזה בסיכון נמוך במחלקת מיון. קרדיט תמונה: Studio Romantic/Shutterstock.com

לאחרונה JAMA רפואה פנימית מחקר בדק את ההשפעה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי המועבר באמצעות telehealth (CBT) התערבויות בחולים עם כאב וחרדה בחזה בסיכון נמוך.

כאבי חזה בסיכון נמוך: שכיחות והשפעה קלינית

כאבים בחזה הם הגורם השני לביקורים במחלקות מיון בארצות הברית, עם יותר מ-8 מיליון מקרים בשנה. למרות שההערכה הקלינית מתמקדת בעיקר בתסמונת כלילית חריפה (ACS), נמצא כי כמעט 80% מהחולים אינם סובלים ממצבי חירום לבביים או לב-ריאה. חולים אלה מקבלים בדרך כלל אבחנה של כאב בחזה בסיכון נמוך (LRCP), מאופיין בכאבים בחזה בהיעדר היצרות כלילית חריפה.

הנטל הכלכלי של LRCP הוא ניכר, עם עלויות הערכה שמגיעות עד ל-8 מיליארד דולר בשנה. חרדה משפיעה על עד 55% מחולי LRCP, אך עדיין אינה מאובחנת בכמעט 90% מהמקרים. חשוב לציין, 50% עד 80% מהחולים הללו מפתחים כאבים מתמשכים בחזה וממשיכים לפנות לטיפול רפואי למרות הערכות לב שליליות והבטחה קלינית.

חרדה לא מטופלת באוכלוסייה זו מובילה לניצול מוגבר של שירותי בריאות וירידה באיכות החיים. חרדה והשפעותיה הפיזיולוגיות עשויות אף הן לתרום לדלקת מערכתית. בהתאם לכך, ההנחיות האחרונות דוגלות בסינון וניהול של חרדה ודיכאון בחולים עם LRCP חוזר.

CBT הוכח כיעיל עבור חרדה ומחלות נלוות פסיכולוגיות, בין אם מועבר באופן אישי, באמצעות טל-בריאות או באמצעות CBT מודרך מבוסס אינטרנט (iCBT). יש לציין ש-iCBT עם תמיכה מודרכת לא מקצועית הראתה חוסר נחיתות ביחס לתמיכה מונחית מטפל בחרדה ודיכאון.

למרות הממצאים המבטיחים הללו, סקירה של 17 ניסויים שכללו 1006 חולי LRCP הדגישה פערים מחקריים משמעותיים: רוב המחקרים היו קטנים, מוגבלים מתודולוגית, וחסרו מעקב ארוך טווח. בסיס ראיות לא מספיק זה מדגיש את הצורך בחקירות קפדניות בקנה מידה גדול כדי לזהות התערבויות אופטימליות לחרדה בחולי LRCP.

הערכת ההשפעה של הפחתת חרדה בחולי LRCP

הטיפול ממוקד המטופל בחרדה לאחר כאבי חזה בסיכון נמוך בחדר מיון (פייסר) המחקר הוא ניסוי קליני אקראי שמעריך שלוש התערבויות לחרדה בעקבות LRCP: הפניה לטיפול ראשוני משופר (קבוצה 1), CBT מונחה עצמית מקוונת עם תמיכה עמיתים (קבוצה 2) ו-CBT לרפואה טלפונית (קבוצה 3).

המשתתפים גויסו משש מחלקות חירום של אוניברסיטת אינדיאנה בין אפריל 2021 ליולי 2024, עם מעקב של 12 חודשים שהושלם עד יולי 2025. מבוגרים מתאימים היו בעלי LRCP, צפויים להשתחרר תוך 24 שעות, והפגינו חרדה בינונית עד קשה. החרגות עיקריות כללו כאבי חזה בסיכון גבוה, טראומה, אשפוז בבית חולים, מצבים פסיכיאטריים חמורים, חוסר יציבות המודינמית, חסמים למעקב או חוסר שליטה באנגלית.

האקראי השתמש בעיצוב בלוק מתומר, שרובד לפי חומרת החרדה הבסיסית, כדי להקצות את המשתתפים לאחת משלוש הקבוצות. לפני ההקצאה האקראית, כל המשתתפים קיבלו התערבות קצרה של 15 עד 30 דקות שכללה פסיכו-חינוך לגבי הקשר בין חרדה ל-LRCP. קבוצה 1 קיבלה הפניה משופרת לטיפול ראשוני, תוצאות אבחון וחומרים חינוכיים. קבוצה 2 ניגשה לתוכנית CBT מקוונת עם תמיכת עמיתים. קבוצה 3 השתתפה בשמונה מפגשי CBT של טל-בריאות עם מטפל מיומן. רכיבי טיפול בחשיפה סופקו למשתתפים בקבוצות 2 ו-3 אם זוהו תסמיני פאניקה.

הערכות נערכו בתחילת המחקר וב-3, 6, 9 ו-12 חודשים. התוצאה העיקרית הייתה שינוי בהפרעת חרדה כללית-7 (GAD-7) ציונים. תוצאות משניות כללו מדדים של דיכאון, סימפטומים סומטיים, פגיעה תפקודית ומעקב אחר אירועים קרדיווסקולריים חמורים (שַׁרבִּיט).

גישות מבוססות CBT מנהלות ביעילות ובבטחה חרדה בחולי LRCP

במחקר נרשמו 375 מטופלים, בגיל ממוצע של 39.9 שנים, וחולקו באופן אקראי לאחת משלוש קבוצות הטיפול. המשתתפים נכנסו לניסוי עם עומס משמעותי של תסמינים פסיכולוגיים: ציון GAD-7 הממוצע שלהם של 13.1 שיקף חרדה מתונה, בעוד 58% סבלו מדיכאון ו-52% סבלו מהסומטיזציה. תסמיני פאניקה היו שכיחים במיוחד, עם 75% בדיקות סקר חיוביות, בעוד 57% בדיקות חיוביות PTSD.

כ-80% מהמשתתפים השלימו לפחות הערכת מעקב אחת. אלה שלא עשו זאת, היו בסבירות גבוהה יותר להיות גברים, לעשן, להיות לא נשואים או לא שותפים, ולהסתיר שלילי ל-PTSD.

במהלך 12 חודשי המעקב, iCBT הנתמך על ידי עמיתים יצר את ההפחתה הגדולה ביותר בחרדה. המשתתפים בקבוצה 2 השתפרו ב-1.22 נקודות יותר ב-GAD-7 מאשר אלו שקיבלו הפניה לטיפול ראשוני משופר, המקביל לגודל אפקט של 0.25 ולהבדל מובהק סטטיסטית. CBT שנמסר על ידי מטפל הביא גם הוא שיפור גדול יותר מהפניה לטיפול ראשוני, אם כי ההבדל הזה לא הגיע למובהקות סטטיסטית.

היתרון של iCBT נתמך עמיתים היה בולט יותר בקרב משתתפים שנכנסו למחקר עם חרדה קשה. בקבוצה זו, ציוני GAD-7 השתפרו ב-2.8 נקודות יותר מאשר בהפניה מוגברת לטיפול ראשוני וב-2.2 נקודות יותר בהשוואה ל-CBT שנמסר על ידי מטפל, מה שמצביע על כך שחולים עם נטל החרדה הגדול ביותר אולי הרוויחו הכי הרבה מהגישה הנתמכת עמיתים.

השיפורים לא היו מוגבלים לחרדה. דיכאון, סומטיזציה ונכות השתפרו גם בכל שלוש הקבוצות, כאשר רוב הרווחים הופיעו תוך שלושה חודשים ובדרך כלל נמשכו עד 12 חודשים. ההשפעות בתוך הקבוצה היו גדולות עבור חרדה ומתונות עבור התוצאות האחרות, אך לא היו הבדלים מובהקים בין הקבוצות לדיכאון, סומטיזציה או מוגבלות.

החוקרים הזהירו, עם זאת, שלא בהכרח ניתן לייחס שיפורים אלה במלואם להתערבויות. מכיוון שהמחקר חסר קבוצת טיפול רגיל שלא קיבלה התערבות פעילה, השיפורים שנראו בכל שלוש הקבוצות יכולים גם לשקף חלקית שינויים לאורך זמן או נסיגה לממוצע.

נראה היה שמעורבות חשובה. השתתפות גדולה יותר הייתה קשורה להפחתה גדולה יותר בחרדה, במיוחד עם iCBT נתמך עמיתים. בהשוואה למשתתפים שלא היו מעורבים בהתערבות זו, אלו עם מעורבות בינונית וגבוהה הראו שיפורים גבוהים יותר של 3.8 ו-3.2 נקודות בציוני GAD-7, בהתאמה. קשר דומה בין מעורבות ושיפור נראה עם CBT שנמסר על ידי מטפל.

התפיסות של המטופלים עצמם לגבי ההתקדמות שלהם גם העדיפו את גישות ה-CBT. משתתפים שקיבלו כל צורה של CBT היו בסבירות גבוהה יותר לדווח שהחרדה שלהם השתפרה, כשהסיכויים להגיע לספי השיפור השונים גבוהים בערך פי שניים עד שלושה מאשר עם הפניה לטיפול ראשוני משופר.

אירועים קרדיווסקולריים נותרו נדירים במהלך המעקב. שבעה אירועים קרדיווסקולריים חמורים התרחשו בקרב שישה משתתפים, שווה ערך לשיעור MACE של 1.6%, ורק אחד התרחש בתוך 30 יום מהביקור הראשוני במחלקה המיון. משתתף אחד מת במהלך תקופת המחקר של 12 חודשים, אך המוות לא היה קשור לסיבות לבביות.

המשתתפים גם הגיבו בחיוב לתוכניות ה-CBT. שביעות הרצון הייתה גבוהה יותר בשתי קבוצות ה-CBT מאשר בהפניה לטיפול ראשוני משופר, בעוד הברית הטיפולית דורגה גבוה ובדומה בקבוצות הנתמכות עמיתים ובקבוצות בהנחיית מטפלים. בינתיים, הפרופורציות של המשתתפים שדיווחו על בעיית לב, פנו לקרדיולוג או שוחחו על חרדה עם הרופא הראשי שלהם היו דומים בשלוש הקבוצות.

CBT מקוון נתמך עמיתים יכול להיות טיפול חרדה מבטיח

מחקר זה הראה ש-iCBT נתמך עמיתים יצר הפחתה משמעותית יותר בציוני חרדת GAD-7 מאשר הפניה מוגברת לטיפול ראשוני בקרב ED חולים עם LRCP ותסמיני חרדה מוגברים. CBT שניתנו על ידי מטפל הביא לשיפור מספרי גדול יותר מאשר הפניה לטיפול ראשוני משופר, אך ההבדל בתוצאת GAD-7 הראשונית לא היה מובהק סטטיסטית.

במדד נפרד של שיפור החרדה הכללי הנתפס אצל המטופלים, שתי גישות ה-CBT פעלו טוב יותר מהפניה לטיפול ראשוני משופר.

עם זאת, מספר מגבלות מחייבות התייחסות, כולל התערבות לא עקבית, כאשר כשליש מהמשתתפים לא השלימו פגישות טיפוליות, חסרים נתוני מעקב עבור חלק מהמטופלים והיעדר מעקב אחר סוגי תרופות. בנוסף, ייתכן שלא ניתן יהיה להכליל תוצאות אלו מעבר למערכת הבריאות היחידה שבה נערך הניסוי.

במבט קדימה, מחקר עתידי צריך להתמקד בשיפור דבקות בהתערבות ובחינת גישות אלו באוכלוסיות מטופלים רחבות יותר כדי לאשר את יעילותן.