הסרת קריש חוסם עורק בינוני או קטן במוח באופן מכני הוא טיפול בטוח לסוג מוחי שכיח; עם זאת, זה לא הפחית את הנכות יותר מהטיפול הרפואי הטוב ביותר (כולל תרופות משובצות קרישנים אם צוין) בלבד, על פי מדע מקדים לשבר מאוחר שהוצג היום בוועידת השבץ הבינלאומי של איגוד השבץ האמריקני 2025. הוועידה, בלוס אנג'לס, פברואר .
על פי הערכה של 20-40% מהאנשים עם שבץ איסכמי (שנגרם בקריש) יש קריש חוסם אחד מכמה עורקים בגודל בינוני או קטן מעל בסיס המוח (המכונה חסימה דיסטלית בינונית, או MDVO), הסבירו עופרת מחבר המחקר Marios Psychogios, MD ראש נוירורדיולוגיה אבחנתית והתערבותית בבית החולים האוניברסיטאי באזל בשוויץ.
בהתחשב בשכיחות הגבוהה והגוברת של משיכות איסכמיות באוכלוסיות מזדקנות, שבץ מוחי בכלי דיסטל בינוניים מייצג דאגה בריאותית משמעותית והולכת וגוברת. בעוד שבמשיכות אלה נחשבו באופן מסורתי כפרוגנוזה חיובית, ממצאים ממחקרים אחרונים מראים שרק מחצית מהאנשים מחזירים את העצמאות התפקודית, ומדגישים את הצורך הדחוף בטיפולים יעילים יותר. "
Marios Psychogios, MD ראש נוירורדיולוגיה אבחנתית והתערבותית, בית החולים האוניברסיטאי באזל
טיפול אנדווסקולרי הוא נוהל פולשני מינימלי המשתמש בקטטרים עליהם מתקדם צנתר סטנט-קיר ו/או שאיפה לחסימה במוח כדי לאחזר את הקריש ולהחזיר את זרימת הדם, ומונע נזק מוחי נוסף.
ההנחיות האמריקאיות של איגוד האגודה האמריקאית לשבץ מוחי 2019 לניהול מוקדם של חולים עם שבץ איסכמי חריף ממליץ על הסרת קריש מכני תוך 24 שעות מרגע הופעת הסימפטומים עבור חולים נבחרים עם קרישים חוסמים עורקים גדולים. עבור קרישים החוסמים כלי בינוני, האגודה מציינת כי "למרות שהיתרונות אינם בטוחים, השימוש בניתוח פקקת מכני עם סטנט רטירייבר עשוי להיות סביר" עבור חולי שבץ מוחי איסכמי שנבחר בקפידה תוך שש שעות מרגע הופעת הסימפטום.
הניסוי הדיסטלי, שהושק בשנת 2021, בודק האם טיפול אנדווסקולרי בנוסף לטיפול הרפואי הטוב ביותר – הכולל לעתים קרובות תרופות לניעודי קריש דת – יפחית את הנכות יותר מאשר טיפול בולט בקריש לבדו.
הניסוי כלל 543 חולים בוגרים שנכנסו לאחד מתוך 55 בתי חולים עם תסמיני שבץ מוחי. בדיקות הדמיה אישרו חסימת כלי דיסטלי בינונית אצל כל המשתתפים. המשתתפים נבחרו באופן אקראי לקבל טיפול בשבץ מוחי סטנדרטי עם תרופות לרישום קריש לבניש תוך ורידי אם נחשבו כשירים או סטנדרטיים לטיפול מוחי/סטנדרטי/חסידי קרישה תוך ורידי בתוספת טיפול אנדווסקולרי להסרת הקריש.
יעילות הטיפול נמדדה על ידי נכותו והצורך של המשתתף בסיוע בפעילויות יומיומיות 90 יום לאחר השבץ.
במעקב של 90 יום, הניתוח נמצא:
- אין הבדל מובהק במוגבלות אצל אלו שקיבלו טיפול אנדווסקולרי בתוספת טיפול רפואי סטנדרטי ואלה שקיבלו טיפול רפואי סטנדרטי בלבד.
- שיעורי מוות דומים נצפו עבור כל קבוצה: 15.5% עבור אלו שקיבלו טיפול אנדווסקולרי בתוספת טיפול רפואי סטנדרטי לעומת 14% בקרב אלה שקיבלו טיפול רפואי סטנדרטי בלבד.
- שיעורי הדימומים המוחיים הקשים (הסימפטומטיים) היו 5.9% עבור אלו שקיבלו טיפול אנדווסקולרי בתוספת טיפול רפואי סטנדרטי לעומת 2.6% לטיפול רפואי סטנדרטי בלבד.
"טיפול באנדווסקולרי בטכניקות הנוכחיות עשוי לא תמיד לספק יתרונות נוספים, ולכן יכול להיות שווה לשקול אותו מחדש כטיפול הסטנדרטי לחסימות כלי דיסטל בינוניות. עם זאת, זו אפשרות בטוחה שעדיין יכולה להיחשב לאנשים נבחרים במקרה של מקרה- על בסיס מקרים של כל מקרה, "אמר אורס פישר, MDMSC., חוקר משותף של הניסוי הדיסטלי ומנהל הנוירולוגיה בבית החולים האוניברסיטאי ברן בשוויץ.
היעדר התועלת הנוספת אושר כאשר החוקרים ניתחו תת-קבוצות ספציפיות של אנשים, כמו אלה שלא קיבלו תרופות משובצות קריש דם תוך ורידיות ואלה שעברו שבץ מוחי חמור יותר. יש אנשים שאינם עשויים לקבל תרופות משובצות קריש על קריש, מכיוון שתרופות אלה יכולות להזיק להן.
"הופתענו מהתוצאה הכוללת של המשתתפים, שהייתה גרועה מכפי שציפינו על סמך נתונים רטרוספקטיביים", אמר פסיכוגיוס.
החוקרים מבצעים כעת ניתוח מפורט של האם הטיפול האנדווסקולרי היה יעיל פחות או יותר בקבוצות משנה שונות של משתתפים, ואולי מאפשר להם לזהות מאפיינים שעשויים להיות קשורים לתוצאה חיובית יותר בעקבות הטיפול.
מכיוון שכמעט כל המשתתפים במחקר היו לבנים, יתכן שהתוצאות לא ניתן להכללה לאוכלוסיות אחרות. בעוד שתכנון המחקר הציע את היתרון של התבוננות ביישום העולם האמיתי של הסרת קריש מכני, יתכן שהוא הגביל את יכולתם של החוקרים לאתר ממנו השפעות חיוביות שהיו ברורות בקבוצת מטופלים סלקטיבית יותר, שני החוקרים מסכימים. בנוסף, רופאים שכבר האמינו כי טיפול באנדווסקולרי הוא טיפול מעולה עשויים לטפל בחולים עם טיפול אנדווסקולרי מחוץ לניסוי במקום לקחת את הסיכוי שמטופליהם עשויים להיות אקראיים לטיפול רפואי סטנדרטי בלבד.
"אמנם תוצאות הניסוי הדיסטלי עשויות להיראות מייאשות, אך אנו רואים בכך קריאת השכמה להמשיך בחקירת אפשרויות הטיפול בחולי סתימה בינונית או דיסטלית, מכיוון שנראה כי התוצאות חמורות יותר מהצפוי ואפשרויות טיפול יעילות מבוססות ראיות עדיין חסרות , "אמר פסיכוגיוס.
פרטי לימוד, רקע ועיצוב:
- הדיסטלי (enדטיפול ביציות בתוספת טיפול רפואי הטוב ביותר (BMT) לעומת BMT בלבד עבור MEDאֲנִיאממגSEL סתימה sTרוק – יחסי ציבוראTria gmatic, בינלאומי, רב -מרכזי, אקראיL.) המחקר רשם חולים בין דצמבר 2021 ליולי 2024, עם ההערכה הסופית הושלמה באוקטובר 2024.
- המחקר נערך ב 55 אתרים בשוויץ, גרמניה, בלגיה, ספרד, פורטוגל, איטליה, הולנד, שבדיה, ישראל, פינלנד ובריטניה.
- המחקר כלל 543 חולים (44% נשים, גיל ממוצע 75 שנים, 98% לבן) שחוו אירוע מוחי שנגרם על קריש שנמצא באחד העורקים הבינוניים או הקטנים במוח. לפני השבץ, 97.9% מהמשתתפים התגוררו בבית. כ -63% לא היו בעלי מוגבלות לפני השבץ, 17% סבלו מתסמינים אך יכלו לבצע באופן עצמאי את הפעילות הרגילה שלהם, 11.5% לא יכלו לבצע את כל הפעילויות אלא יכלו לדאוג לענייניהם ללא סיוע, ו -8% נדרשו סיוע בהליכה וצרכים אחרים.
- בדיקות הדמיה נערכו על כל החולים כדי לאשר שניתן היה לטפל בהם תוך 24 שעות מרגע הופעת הסימפטומים. במהלך ההדמיה הוצגו חסימות בעיקר בקטעי M2 (44%) או M3 (27%) של עורק המוח האמצעי או בקטע P2 (14%) או P1 (6%) של עורק המוח האחורי.
- חומרת השבץ באשפוז בית החולים הייתה מתונה, עם ציון חציוני של 6 בסולם המוסדות הלאומיים של 42 נקודות לבריאות.
- המשתתפים חולקו אקראיים לקבל טיפול רפואי הטוב ביותר במרכז שבץ מוחי ייעודי, כולל תרופות משובצות קריש לבין אם צוין (272 משתתפים מתוכם 66% קיבלו תרופות משובצות קריש) או טיפול רפואי מיטב בתוספת טיפול אנדווסקולרי (271 משתתפים).
- ההחלטות לגבי המכשירים והנהלים המדויקים המשמשים לטיפול אנדווסקולרי הושארו לרופא המטפל. המשתתפים לא הוחרגו אם היה להם דימום מוחי, מצבים רפואיים חמורים אחרים, או טיפול קודם או תכונות אנטומיות שהפכו את הטיפול האנדווסקולרי שלא סביר שיצליח.
- התוצאה העיקרית הייתה מידת הנכות והצורך בעזרה בפעילויות יומיומיות 90 יום לאחר השבץ, כפי שנמדד בסולם Rankin שהשתנה עם דירוגים מ- 0 (ללא מוגבלות) ל 6 (מוות). נכות הוערכה על ידי מישהו שלא היה מודע לטיפול שהתקבל.
