Medicare Advantage מטה את עונשי האשפוז מחדש בבית החולים

במשך יותר מעשור, בתי חולים פעלו כדי לעזור למבוגרים להימנע משהייה חוזרת של אשפוז, בתמריץ על ידי תוכנית פדרלית שמפחיתה את החזרים של Medicare אם לבתי החולים יש שיעורי אשפוז חוזרים גבוהים מהצפוי עבור אנשים עם תנאים מסוימים.

התוכנית לצמצום אשפוזים חוזרים בבית החולים סייעה לדרבן חדשנות, כולל יוזמות להכנה טובה יותר של חולים ובני משפחותיהם לנהל את הטיפול לאחר האשפוז, ולתמוך בהם באופן וירטואלי בבית.

אבל מחקר חדש של אוניברסיטת מישיגן מגלה שהעונשים הכספיים הללו פגעו בבתי חולים מסוימים יותר מכפי שהם צריכים, גם אם בתי חולים אלה עשו עבודה סבירה במניעת אי ספיקת לב, דלקת ריאות ומצבים חמורים אחרים שלא יגיעו חזרה לבית חולים תוך חודש מיום שעזבו אותו.

בתי חולים כאלה שילמו עונשי אשפוז חוזרים מנופחים מסיבה שלכאורה לא קשורה: במקרה הם משרתים אחוזים גבוהים יותר של מבוגרים שבחרו להירשם לתוכניות Medicare Advantage המנוהלות על ידי חברות ביטוח פרטיות.

אז מה הקשר?

נכון לעכשיו, הממשלה הפדרלית מדרגת רק בתי חולים על ביצועי האשפוז מחדש שלהם עבור מבוגרים עם Medicare מסורתית, המנוהלת על ידי הממשלה הפדרלית. נתונים של Medicare Advantage אינם כלולים כעת בחישובים הקובעים את העונשים הללו.

זו בעיה, מכיוון שנרשמי Medicare Advantage נוטים להיות בריאים יותר ממוטבי Medicare מסורתיים. אבל התאמת הסיכון של תוכנית עונש הקבלה מחדש אינה מסוגלת לתפוס את ההבדלים הללו.

לכן, מוצאים החוקרים, ביצועי בתי החולים נראים גרועים יותר עבור בתי חולים המטפלים בפחות מוטבים של Medicare מסורתיים ויותר נרשמים ל-Medcare Advantage, גם אם בתי חולים אלה נוקטים באותן פעולות כדי למנוע אשפוזים חוזרים כמו בתי חולים אחרים.

המחקר, שפורסם ב רשת JAMA פתוחהמציע כי אי שילוב נתוני Medicare Advantage מביא לחלוקה מחדש לא מוצדקת של כמעט 300 מיליון דולר בשנה בקנסות אשפוז חוזר ברחבי בתי חולים ברחבי הארץ. זה יותר ממחצית מהסכום הכולל של עונשי אשפוז חוזרים שנגרמו בכל שנה בכל בתי החולים.

עונשים מדווחים בפומבי מדי שנה ומכוסים על ידי התקשורת החדשותית.

המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid פרסמו כלל להתחיל להשתמש בנתוני Medicare Advantage בתוכנית. אבל גם כאשר זה ייכנס לתוקף מאוחר יותר השנה, זה לא ישפיע על עונשי בית החולים במשך כמה שנים.

תוצאה לא מכוונת עם השלכות גדולות

הניתוח מראה תוצאה לא מכוונת של ההצטלבות בין שתי מדיניות בריאות מרכזית ב-15 השנים האחרונות: העלייה המהירה בהרשמה לתוכנית Medicare, וה-HRRP, אומר הסופר הבכיר ג'פרי הופמן, Ph.D., פרופסור בבית הספר לאחיות של UM וחבר במכון UM למדיניות וחדשנות בתחום הבריאות.

Medicare Advantage חוותה צמיחה יוצאת דופן בעשור האחרון, ובכל זאת קובעי המדיניות לא הדביקו את ההשלכות של צמיחה זו על מדיניות התשלומים של Medicare המבוססת אך ורק על רישום מסורתי של Medicare. השמטת נתוני Medicare Advantage מדגישה את הנושא המתמשך של מדידה לא מספקת של סיכון המטופל בתוכנית להפחתת אשפוז חוזר בבית החולים, עם השלכות חשובות על העונשים שעומדים בפני בתי החולים".

ג'פרי הופמן, Ph.D., פרופסור, בית הספר לאחיות של UM

כאשר ה-HRRP החל לחשב את שיעורי האשפוז מחדש בשנת 2012, רק 29% מהמבוגרים והאנשים עם מוגבלויות בחרו בתוכניות Medicare Advantage.

היום זה 54%. אבל ההפצה אפילו לא ברחבי הארץ.

הופמן והסופרת הראשית זואי צ'ופרה, MA, מיפו את ההתפלגות וחילקו יותר מ-3,200 בתי חולים לחמש קבוצות על סמך רמות ההרשמה לתואר שני ב-1,486 מחוזות.

צ'ופרה פועלת הן לתואר רפואה בבית הספר לרפואה של UM והן לתואר Ph.D. בכלכלה במכללת UM לספרות, מדעים ואמנויות. הוא עמית להכשרת מדען רפואי בבית הספר לרפואה.

הבדלים בבתי חולים ובאוכלוסיות

בתי החולים באזורים עם ההרשמה הגבוהה ביותר ל-Medicare Advantage היו בסבירות גבוהה הרבה יותר להיות גדולים יותר, ללא מטרות רווח, מוכווני הוראה ובאזורים עירוניים מאשר בתי חולים באזורים עם רמות ההרשמה הנמוכות ביותר של Medicare Advantage.

אפילו כאשר החוקרים לקחו בחשבון היבט של תוכנית העונשים על קנסות חוזרים השופטים רק בתי חולים מול קבוצות של בתי חולים בני גילם, הם עדיין גילו ששיעור ההרשמה ל-Medicare Advantage חשוב.

מחקרים קודמים הראו שמבוגרים מבוגרים שבוחרים בתוכניות Medicare Advantage נוטים להיות בטווח הגילאים הצעיר יותר של זכאות, ולסבול מפחות מצבים בריאותיים חמורים.

הופמן חקר דפוסי הגירה חזרה ל-Medicare המסורתית על ידי מבוגרים שבחרו בעבר בתוכניות Medicare Advantage, וגורמים הגורמים למבוגרים לעזוב תכנית Medicare Advantage עבור תכנית Medicare Advantage אחרת או Medicare מסורתית.

אף על פי שתוכנית העונשים לאיסוף חוזר מתאימה את העונשים על סמך הסיכונים הבריאותיים של חולי בתי חולים עם התנאים הכלולים בתוכנית, המחסור בנתוני Medicare Advantage יכול להיות מקור להטיה, אמר.

אזורים עם יותר נרשמים ל-Medicare Advantage עלולים להסתיים עם מוטבי Medicare מסורתיים בסיכון גבוה יותר, מכיוון שנרשמים בריאים יותר מהגרים ל-Medicare Advantage. אבל אי אפשר לתפוס את הבדלי הסיכון האלה במודלים של הנתונים שבהם משתמשת CMS. לכן, על ידי ביסוס העונשים של התוכנית רק על נרשמים מסורתיים של Medicare, בתי חולים עם יותר חולי Medicare Advantage נמצאים בסיכון גבוה יותר, בלתי מוצדק, לעונשי אשפוז חוזר.

"המחקר שלנו מבחין בתוצאה לא מכוונת של הגבלת תוכנית הקבלה החוזרת למשתתפי מדיקר מסורתיים", אמר צ'ופרה. "בעת השקת ה-HRRP, זה היה הגיוני, לאור ההרשמה הנמוכה יותר וחששות לגבי דיוק הנתונים של Medicare Advantage. עם זאת, נראה שכיום, כולל נתוני Medicare Advantage, הכרחי כדי למנוע עונשים מיותרים לבתי חולים המטפלים במטופלים בשכר פרטי יותר יחסית".

פתרונות פוטנציאליים

המדיניות החדשה שתיכנס לתוקף בהמשך השנה תוסיף את נתוני Medicare Advantage לחישובי HRRP של אשפוזים חוזרים, אך להופמן ולצ'ופרה יש חששות לגבי השלמות של מה שעשוי להיות זמין. הבדלי קידוד סיכונים ומדיניות בין Medicare Advantage ובין Medicare מסורתית עלולים לסבך את ההשוואות של ביצועי בית החולים.

הוא גם יבסס עונשים על נתוני הקבלה מחדש של השנתיים האחרונות, במקום שלוש. בעוד שהכללת נתוני Medicare Advantage כמעט מכפילה את כמות הנתונים המשמשים להשוואות, בהתחשב בחששות לגבי שלמות הנתונים ודיוק הנתונים, השינוי הזה עשוי בכל זאת להקשות סטטיסטית לראות איך בתי החולים באמת הצליחו לשמור על אשפוזים חוזרים נמוכים ככל האפשר, אמר הופמן.

בנוסף לכלל, הם מציעים, CMS יכולה לשקול לחשב את אחוז הנרשמים ל-Medicare Advantage באזור או בבסיס המטופלים של בית חולים בחישובים של שיעור האשפוז החוזר והעונש הפוטנציאלי שלו.

המחקר מומן על ידי המכון הלאומי להזדקנות של המכונים הלאומיים לבריאות (RO1AG074944, T32AG000221). המימון של צ'ופרה הוא דרך המרכז ללימודי אוכלוסייה במכון UM למחקר חברתי. אנדרו ריאן, Ph.D., מאוניברסיטת בראון הוא שותף למחקר.