בניסוי פורץ דרך, אלירוקומאב בשילוב עם סטטינים לא רק מכווץ את הרובד הכלילי אלא גם הופך נגעים בסיכון גבוה לפנוטיפים יציבים ומגנים על הלב, מה שמציע תקווה חדשה להפחתת אירועים לבביים עתידיים.
מחקר: השפעות ברמת הנגע של טיפול להורדת LDL-C בחולים עם אוטם שריר הלב חריף. קרדיט תמונה: Rocos / Shutterstock
במאמר שפורסם לאחרונה בכתב העת JAMA קרדיולוגיהצוות חוקרים אירופאים חקר האם לטיפולים שמטרתם להוריד את רמות הכולסטרול בצפיפות נמוכה של ליפופרוטאין (LDL-C) הייתה השפעה חיובית על נגעים כלילית המציגים מאפיינים טרשת עורקים מתקדמים ועשויים להוריד את הסיכון לאירועי כלי דם עתידיים.
רֶקַע
הסיכון למחלות לב וכלי דם הקשורות לטרשת עורקים נותר גבוה למרות מחקר משמעותי על אסטרטגיות אבחון וטיפול חדשניות. רַבִּים in vivo ו ex vivo מחקרים גילו כי רובדים טרשתיים קלים במקטעי העורקים אינם מטופלים לעיתים קרובות בזמן של אירוע כלי דם קודם, מה שגורם להתרחשות של אירועים אתרוטרומבוטיים חריפים במקטעים אלה עקב התקדמותם המהירה של הפלאק.
מקטעי העורקים שאינם יציבים עקב התקדמות מהירה של הפלאקים הללו, הנקראים נגעים כליליים, אחראים להגדלת הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים עתידיים. מחקרים המשתמשים בדימות תוך כליליות הראו שטיפולים שמטרתם להוריד את רמות השומנים יכולים להפחית את תכולת השומנים ואת העומס הכולל של טרשת עורקים בחולים עם נגעים כליליים.
עם זאת, רוב הניסויים לטיפולים אלה להורדת שומנים בדם ניתחו כלי דם שלמים ולא בדקו במפורש את ההשפעה של טיפולים אלו על מקטעי הכליליים עם העומס והסיכון המשמעותיים ביותר לפלאקים.
לגבי המחקר
במחקר הנוכחי, החוקרים ערכו ניתוח ברמת הנגע באמצעות ניסוי PACMAN-AMI, אשר העריך את ההשפעות של alirocumab, נוגדן פרופרוטאין convertase subtilisin/kexin type 9, על טרשת עורקים בחולי אוטם שריר הלב החריף.
מטרת המחקר הייתה להשוות את השינויים בתכונות טרשת עורקים לאחר מתן אלירוקומאב או פלצבו יחד עם סטטינים בעצימות גבוהה לחולי אוטם שריר הלב עם נגעים כליליים שאינם אחראים.
ה-PACMAN-AMI היה ניסוי מבוקר פלצבו שבו 300 מטופלים נבחרו באופן אקראי לקבל אלירוקומאב או פלצבו יחד עם טיפול בסטטינים בעצימות גבוהה. הערכות הבסיס והמעקב כללו הערכות באמצעות טומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OCT), אולטרסאונד תוך וסקולרי (IVUS) וספקטרוסקופיה קרובה לאינפרא אדום (NIS).
נבדקו האזורים הפרוקסימליים של שני עורקים שלא היו קשורים לאוטם שריר הלב הראשוני אך הראו עדויות במהלך אנגיוגרפיה של טרשת עורקים כלילית ללא מחלה חסימתית.
כאשר שלוש או יותר פרוסות של מקטעים כליליים שהתקבלו ברציפות הראו עומס פלאק של 40% או יותר בתמונות IVUS, מקטעים אלה סווגו כנגעים כליליים. מקטעים עם עומס פלאק שהופרדו ב-5 מ"מ או יותר נחשבו לנגעים כליליים נפרדים.
נקודת הסיום העיקרית של המחקר הייתה השינוי באחוז נפח האטרומה כפי שנגזר מתמונות ה-IVUS, שחושבו בין הבסיס למעקב של 52 שבועות. שתי התוצאות המשניות שנבדקו במחקר היו השינוי בעומס ליבת השומנים ובעובי המכסה הסיבי. החוקרים בדקו גם כיצד התפתחו הנגעים הכליליים בעלי תכונות פלאק בסיכון גבוה בין קו הבסיס למעקב.
תוצאות
המחקר מצא כי מתן טיפול אינטנסיבי להורדת רמות השומנים הביא לנסיגה משמעותית בנפח האתרומה בנגעים הכליליים מאשר תואר בעבר במחקרים שניתחו ברמת כלי הדם.
יתר על כן, כאשר טיפול בסטטינים שולב עם אלירוקומאב, שטח הלומן המינימלי של הנגעים הכליליים עבר הגדלה משמעותית יותר בהשוואה למה שנצפה בטיפול בסטטינים בלבד. מתן Alirocumab הביא גם למספר משמעותי יותר של פנוטיפים של רובד בסיכון גבוה שעברו לפנוטיפים בעלי שומנים נמוכים ויציבים של רובד.
ההשפעה של טיפול בסטטינים ואלירוקומאב ברמת הנגע נצפתה כמעט פי שניים ממה שנצפה ברמת כלי הדם, עם ירידה של 5% באחוז נפח האטרום לכל הנגע, כמו גם ירידה של 10% באחוז נפח האטרום. עבור נטל הפלאק הכולל.
החוקרים מצאו גם כי קבוצת הטיפול ב-alirocumab חוותה עלייה במספר הנגעים הסיביים או הסיביים בין הבסיס למעקב בהשוואה לקבוצת הפלצבו. החוקרים ייחסו זאת לקשר בין אלירוקומאב לסיווג מחדש תכוף יותר של נגעים בעלי סיכון גבוה ועתירי שומנים לנגעים יציבים שאינם עשירים בשומנים בכל הפנוטיפים של הפלאק בסיכון גבוה.
מסקנות
בסך הכל, המחקר הראה כי ההשפעה של טיפולים אינטנסיביים מאוד להורדת שומנים בדם בחולי אוטם שריר הלב עם נגעים כליליים שאינם גורמים לאשמים הייתה ברורה יותר כאשר ההערכות נערכו ברמת הנגעים ולא בכלי הדם.
יתר על כן, הוספה של אלירוקומאב, טיפול להורדת שומנים בדם, לטיפול בסטטינים האינטנסיבי ביותר העלתה משמעותית את ההמרה של פנוטיפים של רובד בסיכון גבוה לפנוטיפים יציבים של רובד שומנים בדם.
הורדת כולסטרול LDL אינטנסיבית השיגה יותר יציבות ורגרסיה של רובד טרשת עורקים כלילי. ניתוח פוסט-הוק של חוסם RCT PCSK-9 + סטטין במינון גבוה לעומת סטטין במינון גבוה בלבד לאחר התקף לב https://t.co/vGiqBG2JSR @JAMACardio #ESCCongres2024… pic.twitter.com/TzmsGiqPaq
— אריק טופול (@EricTopol) 2 בספטמבר 2024
