האגודה האמריקאית לגסטרואנטרולוגית (AGA) חשפה הנחיה מעודכנת לתרגול קליני ב גסטרואנטרולוגיה טיפול במניעה וניהול של הפעלה מחדש של וירוס הפטיטיס B (HBVr) בחולים בתרופות מדכאות חיסון. השימוש בתרופות מדכאות חיסון גדל באופן משמעותי מאז 2013, על פי נתונים שנאספו באמצעות סקר הראיונות הלאומי לבריאות.
הערכות סיכונים חדשות מותאמות יכולות לעזור לספקי שירותי בריאות ולמטופלים לנווט באתגרים שמציבים הטיפולים המדכאים החיסון החדשים יותר המשמשים לאונקולוגיה, ראומטולוגיה ומחלות מערכת העיכול. ככל שגדל מספר התרופות המדכאות את מערכת החיסון, כך גדל מספר החולים המופנים לגסטרואנטרולוגים עם הפעלה מחדש של הפטיטיס B, מה שעלול להוביל לאי ספיקת כבד חריפה.
עבור חולים בסיכון גבוה להפעלה מחדש של הפטיטיס B, AGA ממליצה על טיפול תרופתי אנטי-ויראלי מונע. HBV שהופעל מחדש יכול להוביל לנזק לכבד, לאשפוז ואפילו למוות. סיכונים אלו גבוהים מכל תופעות הלוואי האפשריות של תרופות אנטי-ויראליות. עבור חולים בסיכון שאינם מתחילים טיפול תרופתי אנטי-ויראלי מניעתי, מחויבות למעקב צמוד על ידי המטופלים והספקים חיונית כדי למנוע החמצת הפעלה מחדש. טיפולים אנטי-ויראליים זמינים בארה"ב
גם מטופלים עם HBV חיוביים ואלה עם חשיפה קודמת ל-HBV, כולל אלו עם חסינות ל-HBV, נמצאים בסיכון להפעלה מחדש של הנגיף בזמן שהם מקבלים תרופות מדכאות חיסון.
סקר לנגיף הפטיטיס B הוא הצעד המכריע הראשון עבור חולים שמתחילים תרופות מדכאות חיסון, ציינו מחברי ההנחיות. במרץ 2023, המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות המליץ על סקר ובדיקות HBV אוניברסליות לכל המבוגרים בארצות הברית לפחות פעם אחת בחייהם. זה צריך לכלול פאנל "משולש" של HBsAg, נוגדנים ל-HBV משטח Ag (anti-HBs), ו-HBV total core Ag (anti-HBc). אלה עם אנטי-HBc חיובי נמצאים בסיכון ל-HBVr.
ההנחיה של AGA מבוססת על מצב זיהום HBV של המטופל. המטופלים מקובצים בהמשך לפי סיכון הפעלה מחדש נמוך, בינוני וגבוה על סמך איזו תרופה מדכאת חיסון הם נוטלים.
קטגוריות סיכון עבור חולים חיוביים ל-HBV (הפטיטיס B כרונית: HBsAg חיובי)
סיכון גבוה:
- חולים על נגזרות אנתרצילין, תרופות נגד גורם נמק (TNF) או טיפולים נגד אינטרלוקין-6 (IL-6).
- חולים המקבלים חומרים מדלדלים של תאי B (למשל, rituximab), טיפולים בתאי T כימריים לאנטיגנים (CAR)-T, או מעכבי ציטוקינים/ינטגרין.
- חולים המקבלים טיפולים במעכבי טירוזין קינאז (TKI) או מעכבי יאנוס קינאז (JAK).
- חולים עם קרצינומה כבדית העוברים כימואמבוליזציה טרנס-עורקית (TACE)
- חולים שנדבקו ב-HCV במקביל, העוברים טיפול אנטי-ויראלי בעל השפעה ישירה (DAA).
- חולים במינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים למשך חודש או יותר.
סיכון בינוני:
- חולים שטופלו בטיפולים נגד תאי T.
- חולים במינון נמוך של קורטיקוסטרואידים במשך ארבעה שבועות או יותר.
סיכון נמוך:
- חולים במינון נמוך, בינוני או גבוה של קורטיקוסטרואידים למשך שבוע או פחות.
- חולים המקבלים טיפולי קורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים.
קטגוריות סיכון לחולים ללא הפטיטיס B כרונית אך נחשפו בעבר ל-HBV (HBsAg שלילי, אנטי-HBc חיובי (סה"כ או IgG); אנטי-HBs יכולים להיות שליליים או חיוביים)
סיכון גבוה:
- חולים המקבלים rituximab.
סיכון בינוני:
- מטופלים על נגזרות אנתרצילין, טיפולים נגד IL-6, טיפולים נגד תאי T או טיפולים בתאי CAR-T.
- חולים שטופלו במעכבי ציטוקינים/אינטגרין, טיפולי TKI או מעכבי JAK
- חולים העוברים TACE.
- חולים במינונים בינוניים עד גבוהים של קורטיקוסטרואידים למשך חודש או יותר.
סיכון נמוך:
- מטופלים עם מעכבי נקודת ביקורת חיסונית או טיפולים אנטי-TNF.
- חולים עם זיהום משותף ב-HCV העוברים טיפול DAA.
- חולים במינונים נמוכים או מתונים של קורטיקוסטרואידים למשך ארבעה שבועות או יותר או כל מינון למשך פחות משבוע.
- חולים המקבלים טיפולי קורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים.
הבנת HBVr
עבור אנשים שחלו בצהבת B, הנגיף יכול לפעמים להיות פעיל שוב בשלב מאוחר יותר בחיים, תהליך המכונה הפעלה מחדש של הפטיטיס B. HBVr עלול לגרום לנזק משמעותי לכבד, כולל אי ספיקת כבד חריפה במקרים חמורים, צורך בהשתלת כבד ואפילו מוות.
קבוצות מסוימות עם הפטיטיס B כרונית או חשיפה קודמת להפטיטיס B נמצאות בסיכון מוגבר ל-HBVr, במיוחד אלו הנוטלות תרופות המדכאות את המערכת החיסונית. תרופות אלו כוללות:
- כימותרפיה וטיפולים ביולוגיים לטיפול בסרטן.
- תרופות מדכאות חיסון למצבים דלקתיים כגון מחלות מעי דלקתיות, מחלות ראומטולוגיות כגון דלקת מפרקים שגרונית ומצבים דרמטולוגיים כגון פסוריאזיס.
- השתלת תרופות למקבלי איברים מוצקים או מח עצם.
- קורטיקוסטרואידים, במיוחד בשימוש לתקופות ממושכות (יותר מכמה שבועות ו/או מינון גבוה).
- טיפולי הפטיטיס C עם DAA.
- חולים עם זיהום ב-HIV.
על ידי הבנת הסיכונים הללו, ספקי שירותי בריאות יכולים לנקוט בצעדים יזומים כדי למנוע HBVr בחולים פגיעים.