בחמש מדינות במשך כמעט עשור, בתי חולים הגדילו את התדירות שבה הם מתעדים חולים כזקוקים לטיפול האינטנסיבי ביותר, מה שהוביל לבתי חולים לקבל מיליארדי תשלומים נוספים מתכניות בריאות ותוכניות ממשלתיות, על פי מחקר חדש של RAND.
בין אלפי מקרים של שהות בבתי חולים במשך 239 מצבים, חוקרים בדקו באיזו תדירות בתי חולים מקודדים חולים לקצה החולה ביותר של קשת הטיפול, שם בתי החולים גובים משלמים בשיעור הגבוה ביותר.
המחקר מצא כי מ-2011 עד 2019, מספר השחרורים של מטופלים שתועדו כזקוקים לטיפול בעצימות הגבוהה ביותר עלה ב-41%. בהתאמת לשינויים בדמוגרפיה של המטופלים, מחלות נלוות קיימות, משך השהייה ומאפייני בית החולים, החוקרים העריכו שהעלייה הייתה 13% בהיעדר שינויים בהתנהגות הקידוד.
המחקר מעריך שבשנת 2019, העלייה בקידוד (ביחס לשיטות הקידוד של 2011) הייתה קשורה לתשלומים של 14.6 מיליארד דולר בבתי חולים, כולל 5.8 מיליארד דולר מתכניות בריאות פרטיות ו-4.6 מיליארד דולר מ-Medicare. המחקר פורסם בכתב העת Health Affairs.
ממצאים אלה מוסיפים לראיה כי בתי חולים עשויים להעביר חולים לקטגוריית החיוב הגבוהה ביותר על מנת להגדיל את הסכום שהם מקבלים עבור טיפול בחולים. זה מצביע על כך שתוכניות ממשלתיות ומשלמים פרטיים משלמים מיליארדים יותר מדי שנה ממה שהיה צפוי בהתבסס על שיעורים היסטוריים".
דניאל קרספין, המחבר הראשי של המחקר וכלכלן ב-RAND
כדרך לשלוט בעלויות, מערכת Medicare בשנת 1983 יצרה מערכת שבה בתי חולים מקבלים תשלום עבור טיפול בחולה בסכום חד פעמי ולא עבור כל שירות או הליך בודד שבוצעו. קבוצות הקשורות לאבחון משולמות על בסיס אבחון עיקרי ונוכחות של סיבוכים ומחלות נוספות. יחד עם Medicare, רוב הביטוחים הפרטיים משתמשים כיום בקבוצות הקשורות לאבחון לתשלומים לבתי חולים.
חוקרים אומרים כי מערכות תשלום מבוססות אבחון יכולות ליצור תמריצים להעלות קוד של מטופלים לרמת חומרה גבוהה יותר כדי להגדיל את התשלום. במקרים מסוימים, קידוד יכול להיות סוג של הונאה אם הספקים מקודדים מטופלים למורכבות גבוהה מהראוי, בעוד שבמקרים אחרים, קידוד יכול לשקף במדויק את חומרת המחלה של המטופל.
חוקרי RAND בחנו מאגרי מידע לאשפוזים ממלכתיים שהוכנו על ידי פרויקט עלויות וניצול בריאות עבור פלורידה, קנטקי, ניו יורק, מדינת וושינגטון וויסקונסין. המידע כולל כ-15% מכל בתי החולים הקהילתיים בארה"ב וכמעט 20% מהשחרורים ברחבי הארץ.
המצב עם המספר הגדול ביותר של הפרשות מקודדות היה אי ספיקת לב והלם, כאשר 27% נוספים מכלל אי ספיקת הלב והפרשות ההלם היו מקודדים בשנת 2019 בהשוואה לשנת 2011. מחלות אחרות עם עליות גדולות בקידוד היו דלקת ריאות פשוטה ודלקת צדר, חסימה כרונית מחלת ריאות, ספטיסמיה או אלח דם חמור ללא אוורור מכני במשך תשעים ושש או יותר שעות, וברונכיטיס ואסטמה.
חוקרים אומרים שדרוש מחקר נוסף כדי להגביר את ההבנה של שיעור הקידוד המייצג שיטות קידוד הונאה לעומת קידוד מדויק ומלא יותר.
"ממצאים אלה יכולים לתרום לגוף ההולך וגדל של ראיות התומכות בתכנון של מודלים לתשלום המגבילים עיוותים בתשלום ובהקצאת משאבים", אמר קרספין.
התמיכה במחקר ניתנה על ידי המכון הלאומי לרפורמה בבריאות. מחברים נוספים של המחקר הם מייקל דבורסקי, ג'ונתן ס. לוין, טיג רודר, כולם מ-RAND וכריסטופר מ. ווילי מאוניברסיטת בראון.
RAND Health Care מקדם חברות בריאות יותר על ידי שיפור מערכות הבריאות בארצות הברית ובמדינות אחרות.
