דלקת כבד אוטואימונית (AIH) היא מחלת כבד כרונית ומתקדמת הנגרמת על ידי חוסר ויסות של מערכת החיסון המכוונת לכבד. אם לא מטופל, AIH יכול להוביל לסיבוכים חמורים, כולל שחמת ואי ספיקת כבד. טיפולי קו ראשון כגון טיפולים מדכאים חיסוניים הוכחו כיעילים עבור רוב החולים, אך תת-קבוצה נותרה לא מגיבה או לא סובלנית לטיפולים אלו, מה שמצריך אפשרויות קו שני ושלישי. ההתקדמות האחרונה בהבנת פתוגנזה של AIH סללה את הדרך לאסטרטגיות טיפוליות חדשות, המציעות תקווה לחולים עם צורות קשות לטיפול של המחלה.
מָבוֹא
AIH מתבטא עם טרנסמינאזות גבוהות, היפרגמגלבולינמיה ונוגדנים עצמיים חיוביים בסרום, לצד עדויות היסטולוגיות לדלקת כבד. השכיחות העולמית היא כ-17.44 לכל 100,000 אנשים, עם שכיחות גבוהה יותר בנשים בגיל העמידה. האטיולוגיה של AIH נותרה חמקמקה, אם כי היא כרוכה ככל הנראה בגורמים גנטיים וסביבתיים. אבחון וטיפול מוקדם הם קריטיים במניעת התקדמות המחלה לשלבים חמורים יותר.
אינדיקציות לטיפול
הנחיות ניהול AIH באזורים ממליצים להתחיל טיפול מדכא חיסוני עבור חולים עם מחלה פעילה, כפי שהוגדרה על ידי רמות גבוהות של אמינוטרנספראזות, אימונוגלובולין G (IgG) והפטיטיס ממשק. מעקב צמוד אחר חולים עם צורות קלות יותר חיוני גם כדי לזהות תסמינים קליניים מחמירים. הטיפול נמשך בדרך כלל לפחות שנתיים לאחר הפוגה, כאשר ביופסיית כבד מומלצת לפני הפסקת הטיפול כדי לאשר הפוגה.
טיפולי קו ראשון
המטרה העיקרית של טיפול ב-AIH היא הפוגה ביוכימית, המושגת באמצעות נורמליזציה של טרנסמינאזות בסרום ורמות IgG. Predniso(lo)ne, לעתים קרובות בשילוב עם azathioprine (AZA), הוא טיפול קו ראשון בסטנדרט הזהב. מחקרים אחרונים מראים כי משטרי סטרואידים במינון נמוך עשויים להיות יעילים כמו מינונים גבוהים יותר, ולהפחית את הסיכון לתופעות לוואי הנגרמות על ידי סטרואידים. Budesonide, דור שני של גלוקוקורטיקואיד, מציע חלופה ל-Predniso(lo)ne, אם כי הוא פחות יעיל ואינו מומלץ לחולים עם שחמת.
טיפולי קו שני
עבור מטופלים שאינם מגיבים או סובלים טיפולי קו ראשון, נשקלות אפשרויות קו שני כמו mycophenolate mofetil (MMF) ומעכבי calcineurin (CNIs). MMF יעיל במיוחד בחולים שאינם סובלניים ל-AZA, בעוד CNIs, כגון cyclosporine A ו-tacrolimus, הראו תוצאות מבטיחות בהשגת הפוגה ביוכימית במקרים של AIH עקשן. בנוסף, מעכבי סינתזת פורין כמו 6-mercaptopurine ו-6-thioguanine מציעים אלטרנטיבות לחולים אי-סבילות ל-AZA.
טיפולי קו שלישי
מטופלים שנכשלים הן בטיפולים מהקו הראשון והן בטיפול השני עשויים להפיק תועלת מטיפולים ביולוגיים. Rituximab, נוגדן חד שבטי מכוון CD20, הוכיח יעילות בייצוב AIH והפחתת התלות בסטרואידים. Infliximab ובלימומאב הראו פוטנציאל גם במקרים עמידים, למרות שהם נושאים סיכונים, כולל זיהומים ותופעות לוואי הקשורות לאוטואימוניות. השתלת כבד נותרה אפשרות מעשית לאי ספיקת כבד הקשורה ל-AIH.
טיפולים מתפתחים
נבדקות גישות חדשות, כולל טיפולים המכוונים לציר המעי-כבד. דיסביוזיס של מיקרוביוטה במעיים הייתה מעורבת ב-AIH, וטיפולים כמו פרוביוטיקה, השתלת מיקרוביוטה צואתית (FMT) ובקטריופאג'ים מציעים פוטנציאל מרגש. בנוסף, תרופות ניסיוניות חדשות כגון אינטרלוקין-2 במינון נמוך (IL-2) ותאי T רגולטוריים (Tregs) נחקרות כדי להחזיר את הסבילות החיסונית לחולי AIH.
טיפול באוכלוסיות מיוחדות
AIH בנשים בהריון ובמטופלים מבוגרים מציבה אתגרים ייחודיים. טיפול אחזקה במינון נמוך של Predniso(lo)ne ו- AZA מומלץ במהלך ההריון כדי להפחית את הסיכון להישנות. עבור קשישים, הטיפול חייב לאזן את היעילות עם מזעור תופעות הלוואי, במיוחד באלו עם אוסטיאופורוזיס או סוכרת. AIH ילדים דורש התחלה מהירה של טיפול מדכא חיסוני כדי למנוע נזק לכבד לטווח ארוך, וטיפולים מתפתחים כמו מעכבי JAK מראים הבטחה בילדים בעלי נטייה גנטית.
מסקנות
נוף הטיפולים של AIH מתפתח במהירות. בעוד שטיפולי קו ראשון נשארים יעילים עבור רוב החולים, מחקר מתמשך על הפתוגנזה של המחלה מוביל לפיתוח של טיפולים חדשים וממוקדים יותר. טיפולים ממוקדי מיקרוביוטה במעיים, תרופות ביולוגיות ותרופות מווסתות מערכת החיסון כמו IL-2 וטרגס טומנים בחובם פוטנציאל גדול. התאמת הטיפול לצרכי החולה הפרט נותרה חיונית בניהול מחלה מורכבת והטרוגנית זו.
