הרגולטורים הפדרליים והמדינתיים אינם עושים מספיק כדי לעצור את הבעיה ההולכת וגוברת של מתווכים סוררים של ביטוחי בריאות המבצעים החלפות פוליסות לא מורשות עבור מבוטחי חוק טיפול משתלם, אומרים צרכנים.
"אנחנו חושבים שזה דחוף וזה דורש הרבה יותר תשומת לב ומשאבים", אמרה ג'ניפר סאליבן, מנהלת גישה לכיסוי בריאותי של המרכז לתקציב ומדיניות עדיפויות.
המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid, המפקחים על ה-ACA, "הכירו בבעיה", אמר נציב הביטוח לשעבר של אוקלהומה, ג'ון דואק. "אבל נראה שהתגובה שלהם לא מספקת".
התגובות עוקבות אחר מאמר ב-KFF Health News המתאר כיצד הגישה הקלה של מתווכים מורשים למידע על מבוטחים באתר healthcare.gov הובילה סוכנים חסרי מצפון להחליף מדיניות של אנשים ללא רשות מפורשת. סוכנים אלה יכולים לאחר מכן לקחת את העמלה שמגיעה עם החתמת לקוח חדש. עשרות אנשים וסוכני ביטוח הגיבו לדיווח הקודם שסיפר על מצבים דומים.
חלק מהמבוטחים שהוחלפו מסתיימים בתוכניות שאינן כוללות את הרופאים שלהם או את התרופות שהם נוטלים באופן קבוע, או מגיעות עם השתתפות עצמית גבוהה יותר מאשר בחירת הכיסוי המקורית שלהם. אם הכנסתם או זכאותם לזיכוי מס פרמיות מוצגות מצג שווא, חלק מהאנשים בסופו של דבר חייבים במיסים.
סוכנים שלקוחותיהם הושפעו אומרים שהמתגים התגברו בשנה שעברה ונמשכים עד 2024, למרות שכימות הבעיה ממשיכה להיות קשה. נראה שהבעיה מרוכזת באתר הפדרלי healthcare.gov, שהוא השוק שבו אנשים ב-32 מדינות קונים תוכניות ACA, הידועות גם בשם Obamacare. CMS סירבה לספק את מספר התלונות שהוגשו.
למרות זאת, נציגי CMS אמרו במהלך ישיבת ועדה של התאחדות נציבי הביטוח בדצמבר כי הם "מודעים היטב" לבעיה ועובדים על פתרונות.
מפגש NAIC דומה התקיים במרץ. במהלך הפגישות הללו, הרגולטורים במדינה דחקו בפקידי CMS לחפש מתגים לא מורשים, במקום להגיב רק לתלונות שהוגשו. הרגולטורים במדינה גם רוצים שהסוכנות תספר להם מוקדם יותר על סוכנים או מתווכים שנמצאים בחקירה, ותספק להם את מספר הצרכנים המושפעים באזוריהם.
בהצהרה כתובה ל-KFF Health News מ-4 באפריל, הצביע ג'ף וו, ממלא מקום המנהל של המרכז לצרכן מידע ופיקוח על ביטוח, על האיסור החריף של הסוכנות על סוכנים לרשום אנשים או לשנות את תוכניותיהם מבלי לקבל הסכמה בכתב או מתועד, ואמר. הצוות שלו "מנתח בקרות מערכת נוספות פוטנציאליות כדי לחסום פעילות לא מורשית או הונאה".
היא גם עובדת עם רגולטורים ממלכתיים וסוכנויות ברוקרים גדולות, כתב וו, כדי לזהות את "הדרכים היעילות ביותר לשרש שחקנים רעים". הוא גם אמר שסוכנים ומתווכים נוספים מושעים או מסיימים מ- healthcare.gov.
וו לא סיפק, עם זאת, מספר של כמה מהם הוטל סנקציות.
לעתים קרובות מכוונים לצרכנים בעלי הכנסה נמוכה, אולי בגלל שהם זכאים לתוכניות אפס פרמיה, כלומר אולי לא ידעו שהם התחלפו או נרשמו בגלל שהם לא משלמים חשבון חודשי.
כמו כן, כללים נכנסו לתוקף בשנת 2022 המאפשרים לתושבים בעלי הכנסה נמוכה להירשם בכל עת של השנה, לא רק במהלך תקופת ההרשמה הפתוחה השנתית. בעוד שהשינוי נועד לעזור לאנשים שהכי זקוקים להם לגשת לכיסוי, היה לו השפעה בלתי מכוונת של יצירת הזדמנות לתוכנית זו להתגבר.
"היו תפוחים רעים שם בחוץ שחתמו אנשים ותפסו את העמלות לעשות זאת במשך זמן מה, אבל זה החריף בשנתיים האחרונות, והפך את זה מכמה תקריות בודדות למשהו נפוץ יותר", אמרה סברינה קורלט, שותפה -מנהל המרכז לרפורמות בביטוח בריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון.
קורבנות רבים לא יודעים שהם הוחלפו עד שהם מנסים להשתמש בתוכניות שלהם – בין אם בגלל שסוכנים שינו את המדיניות בלי לדבר איתם או בגלל שהצרכן נרשם ללא ידיעתו על ידי תגובה לפרסומות מקוונות המבטיחות כרטיסי מתנה, סובסידיות ממשלתיות או בריאות חינם ביטוח.
האתגר כעת הוא כיצד הרגולטורים הפדרליים ועמיתיהם במדינות יכולים לסכל את הפעילות מבלי להפחית את ההרשמה – בראש סדר העדיפויות של השוק. למעשה, נתוני ההרשמה שוברי השיא של אובמה-קר זוכים לביטוי בולט במסע הבחירות של הנשיא ג'ו ביידן.
סיכול המתגים "באמת מסתכם בפיקוח ואכיפה", אמרה קורלט. "ברגע שהרגולטורים מזהים מישהו שעוסק בהחלפת תוכנית או רישום לא מורשה, הם צריכים לנתק אותם מיד".
זה לא פשוט.
בתור התחלה, צרכנים או סוכנים שלהם חייבים לדווח על חשד לבעיות לרגולטורים ממלכתיים ופדרליים לפני פתיחת חקירות.
חקירות כאלה יכולות להימשך שבועות ולמדינות בדרך כלל אין גישה לתלונות עד שהחוקרים הפדרליים מסיימים חקירה, התלוננו הרגולטורים במדינה במהלך פגישות ה-NAIC.
דואק השתתף בפגישה של דצמבר, שם דחק ברגולטורים הפדרליים לחפש דפוסים שעשויים להצביע על מעבר לא מורשה – כגון שינוי כיסוי המבוטחים מספר פעמים בתקופה קצרה – ולאחר מכן להתחיל במהירות מעקב מול הצרכן.
"לכל הרגולטורים יש חובה לעלות על הנושא הזה ולהגן על הצרכנים הפגיעים ביותר מפני העברת המדיניות שלהם שלא ביודעין או שהמידע שלהם יטופל", אמר דואק ל-KFF Health News. כעת הוא סגן נשיא בכיר לענייני ממשלה עבור Insurance Care Direct, תיווך לביטוח בריאות.
להיות יותר פרואקטיבי דורש מימון.
וו אמר כי התקציב האדמיניסטרטיבי של הסוכנות נותר כמעט קבוע במשך 13 שנים, גם כאשר ההרשמה גדלה בחדות ב-ACA ובתוכניות הבריאות האחרות שהיא מפקחת עליה.
ותהליך התלונה עצמו יכול להיות מסורבל מכיוון שהוא יכול לכלול סוכנויות מדינה או פדרליות שונות חסרות תיאום.
גם לאחר הגשת תלונות, פקידי מדינה או פדרליים עוקבים ישירות אחר הצרכן, שאולי יש לו שליטה מוגבלת באנגלית, חסרה כתובת דוא"ל או פשוט לא עונה לטלפון שלו – מה שיכול לעכב או לעצור החלטה, אמרה קייטי רודרס טרנר, מנהלת מנהל קרן הבריאות המשפחתית, עמותה ללא מטרות רווח בטמפה ביי, פלורידה, שעוזרת לאנשים להירשם או להתמודד עם בעיות שמתעוררות בתוכניות שלהם.
שיפורים מוצעים כוללים יצירת טופס או פורטל מרכזי לתלונות והגברת אמצעי ההגנה באתר healthcare.gov כדי למנוע פעילות בלתי מורשית כזו מלכתחילה.
נכון לעכשיו, סוכנים מורשים צריכים רק שם, תאריך לידה ומדינת מגורים כדי לגשת למידע של המבוטחים ולבצע שינויים. קל להשיג את המידע הזה.
מדינות שמנהלות את השוק שלהן – ישנן 18 ומחוז קולומביה – לרוב דורשות מידע נוסף, כגון קוד גישה חד פעמי שנשלח לצרכן, ולאחר מכן נותן אותו לסוכן שבחרו.
בינתיים התסכול גובר.
לורן פיליפס, סוכנת מכירות בג'ורג'יה, אמרה שהיא הגיעה לסוכן בפלורידה שהחליף את אחד מלקוחותיה, וביקשה ממנה להפסיק. כשזה קרה שוב לאותו לקוח, היא דיווחה על כך לרגולטורים.
"הפתרון שלהם היה שאני פשוט אצפה במדיניות ואתקן אותה אם זה יקרה שוב, וזה לא פתרון בר קיימא", אמר פיליפס.
לאחרונה, לאחר שהבחינה שהפוליסה של הלקוחה הוחלפה שוב, היא דיווחה על כך ושינתה אותה בחזרה. כשבדקה שני בקרים מאוחר יותר, הפוליסה בוטלה.
"עכשיו ללקוח שלי אין ביטוח בכלל", אמר פיליפס. "אומרים שהם עובדים על פתרונות. אבל אנחנו כבר בחודש הרביעי של השנה והסוכנים והצרכנים עדיין סובלים מידי הסוכנים הנוראים האלה".
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
