טיפול המיוחל בדיכאון לאחר לידה, zuranolone, יצא לשוק בדצמבר, והבטיח תרופה נגישה ומהירה למחלה מתישה. אבל רוב מבטחי הבריאות הפרטיים עדיין לא פרסמו קריטריונים למתי הם יכסו זאת, על פי ניתוח חדש של פוליסות ביטוח.
חוסר ההדרכה עלול להגביל את השימוש בתרופה, שהיא גם חדשה – היא מכוונת לתפקוד הורמונלי להקלה על הסימפטומים במקום מערכת הסרוטונין של המוח, כפי שעושות תרופות נוגדות דיכאון טיפוסיות – וגם יקרה, במחיר של 15,900 דולר עבור משטר הגלולות של 14 יום.
עורכי דין, עורכי דין ורגולטורים עוקבים מקרוב כדי לראות כיצד חברות הביטוח יעצבו פוליסות עבור זורנולון בגלל האופן שבו חלקם טיפלו בקודמתה, צורה לווריד של אותה תרופה בשם ברקסנולון, שהגיעה לשוק בשנת 2019. מבטחים רבים דרשו מהמטופלים נסה תחילה תרופות אחרות וזולות יותר – המכונה גישת הכשל הראשון – לפני שניתן יהיה לאשר אותן עבור ברקסנולון, מה שהוכח בניסויים מוקדמים שנבדקו על ידי ה-FDA כדי לספק הקלה בתוך ימים. לתרופות נוגדות דיכאון טיפוסיות לוקח ארבעה עד שישה שבועות להשפיע.
"נצטרך לראות אם המבטחים מכסים את התרופה הזו ואיזה דרישות כשל ראשון הם מציבים" עבור זורנולון, אמרה מירם בנדט, פסיכותרפיסטית מוסמכת ועו"ד המייצגת מטופלים.
רוב קופות החולים עדיין לא פרסמו הנחיות לזורנולון, ותומכי בריאות האם חוששים שהמעטים שיש להם נוקטים בגישה מגבילה. חלק מהפוליסות דורשות שחולים ינסו תחילה להיכשל בתרופה נוגדת דיכאון סטנדרטית לפני שהמבטח ישלם עבור זורנולון.
במקרים אחרים, הנחיות מחייבות פסיכיאטרים לרשום זאת, ולא מיילדות, עלולה לדחות את הטיפול שכן מתרגלי OB-GYN הם בדרך כלל הספקים הרפואיים הראשונים לראות סימנים של דיכאון לאחר לידה.
הפרקליטים מודאגים ביותר מהיעדר הנחיית כיסוי.
"אם אין לך מדיניות שפורסמה, תהיה שונות רבה יותר בקבלת החלטות שאינה הוגנת ופחות יעילה. שקיפות היא באמת חשובה", אמרה ג'וי בורקהרד, מנכ"לית מרכז המדיניות ללא מטרות רווח. בריאות הנפש של האם, שהזמינה את המחקר.
עם ברקסנולון, שמחירו היה 34,000 דולר עבור עירוי בן שלושה ימים, למבטחת הגדולה בקליפורניה, קייזר פרמננטה, היו קריטריונים כה מחמירים לרשום אותו עד שמומחים אמרו שהפוליסה מסתכמת בהכחשה גורפת לכל החולים, על פי חקירת NPR ב-2021 .
ההנחיות הכתובות של KP חייבו את המטופלים לנסות ולהכשל בארבע תרופות וטיפול בנזעי חשמל לפני שהם יהיו זכאים לברקנולון. מכיוון שהתרופה אושרה רק עד שישה חודשים לאחר הלידה, וניסויים של תרופות נוגדות דיכאון טיפוסיות נמשכות ארבעה עד שישה שבועות כל אחד, השעון היה נגמר לפני שהמטופלת הספיקה לנסות ברקסנולון.
ניתוח של NPR של תריסר קופות חולים אחרות באותה תקופה הראה שהמדיניות של קייזר פרמננטה בנושא ברקסנולון היא חריגה. חלקם אכן דרשו מהחולים להיכשל תחילה בתרופה אחת או שתיים אחרות, אך KP היה היחיד שהמליץ על ארבע.
מרים מקדונלד, שפיתחה דיכאון חמור לאחר לידה ורעיונות אובדניים לאחר לידה בסוף 2019, נאבקה בקייזר פרמננטה במשך יותר משנה כדי למצוא טיפול יעיל. הרופאים שלה הכניסו אותה לסיבוב של תרופות שלא עבדו ולעתים קרובות נשאו תופעות לוואי בלתי נסבלות, לדבריה. הרופאים שלה סירבו לרשום ברקסנולון, התרופה היחידה שאושרה על ידי ה-FDA במיוחד עבור דיכאון לאחר לידה באותה תקופה.
"אף אישה לא צריכה לסבול כמוני לאחר שילדה," אמר מקדונלד. "המדיניות הייתה לגמרי לא הוגנת. הייתי בכור המצרף".
חודש לאחר ש-NPR פרסמה את החקירה שלה, KP שינתה את הקריטריונים שלה כדי להמליץ לנשים לנסות רק תרופה אחת לפני שיהיו זכאיות לברקנולון.
ואז, במרץ 2023, לאחר שמשרד העבודה הפדרלי פתח בחקירה על המבטחת – תוך ציטוט הדיווח של NPR – המבטחת תיקנה שוב את הנחיות הברקסנולון שלה, והסירה את כל ההמלצות שנכשלו קודם, על פי מסמכים פנימיים שהגיעו לאחרונה ל-NPR. חולים צריכים רק לדחות ניסוי של תרופה אחרת.
"מאז שהברקסנולון אושר לראשונה לשימוש, ניסיון ומחקר נוספים הוסיפו למידע על יעילותו ובטיחותו", נכתב בהצהרה של המבטחת. "קייזר פרמננטה מחויבת להבטיח שברקסנולון זמין כאשר רופאים ומטופלים קובעים שזהו טיפול מתאים".
"קייזר הפך בעצם מהמדיניות המגבילה ביותר לחזקה ביותר", אמר בורקהרד ממרכז המדיניות לבריאות הנפש של האם. "עכשיו זה תקן זהב עבור שאר התעשייה".
מקדונלד מקווה שהנכונות שלה להתבטא והפעולות הרגולטוריות הבאות ושינויי המדיניות עבור ברקסנולון יובילו את קייזר פרמננטה ותוכניות בריאות אחרות לקבוע מדיניות ידידותית למטופל עבור זורנולון.
"זה ימנע מנשים אחרות לעבור שנה של דיכאון כדי למצוא משהו שעובד", אמרה.
הרופאים היו נרגשים כאשר ה-FDA אישר את זורנולון באוגוסט האחרון, מתוך אמונה שצורת הגלולה, הנלקחת פעם ביום בבית במשך שבועיים, תהיה נגישה יותר לנשים בהשוואה לאשפוז של שלושה ימים בבית החולים עבור עירוי IV. פסיכיאטרים סביב לידה רבים אמרו ל-NPR כי הכרחי לטפל בדיכאון לאחר לידה במהירות האפשרית כדי למנוע השפעות שליליות, כולל בעיות קוגניטיביות וחברתיות אצל התינוק, חרדה או דיכאון אצל האב או בן הזוג, או מותה של האם להתאבדות, מה שמסביר. עד 20% ממקרי המוות של האם.
עד כה, רק אחת מששת המבטחים הפרטיים הגדולים במדינה, Centene, קבעה מדיניות לצורנולון. לא ברור אילו קריטריונים תציב KP לגלולה החדשה. תוכנית Medicaid של קליפורניה, הידועה בשם Medi-Cal, טרם קבעה קריטריונים לכיסוי.
פוליסות המבטחים עבור zuranolone ייכתבו בזמן שהסביבה הרגולטורית סביב טיפול בבריאות הנפש משתנה. משרד העבודה האמריקני נוקט בהפרות של חוק השוויון בבריאות הנפש וההתמכרויות משנת 2008, המחייב את המבטחים לכסות טיפולים פסיכיאטריים כמו טיפולים פיזיים.
חברות הביטוח חייבות כעת לציית לדרישות דיווח וביקורת מחמירות יותר שנועדו להגביר את הגישה של המטופלים לטיפול נפשי, מה שדוגל מקווה שיאלץ את קופות החולים להיות זהירים יותר לגבי המדיניות שהם כותבים מלכתחילה.
בקליפורניה, מבטחים חייבים גם לציית לחוק שוויוני בריאות הנפש של המדינה משנת 2021, המחייב אותם להשתמש בקריטריונים ובהנחיות המבוססות קלינית, המוכרים על ידי מומחים, בקבלת החלטות רפואיות. החוק נועד להגביל הכחשות שרירותיות או מונעות עלויות לטיפולים בבריאות הנפש והוכרז כמודל עבור שאר המדינה. התקנות הצפויות לחוק צפויות להתפרסם באביב הקרוב ויכולות להציע הנחיות נוספות למבטחים בקליפורניה הקובעים מדיניות עבור זורנולון.
בינתיים, אמר בורקהרד, מטופלים הסובלים מדיכאון לאחר לידה לא צריכים להתאפק מלשאול את הרופאים שלהם לגבי זורנולון. מבטחים עדיין יכולים להעניק גישה לתרופה על בסיס כל מקרה לגופו לפני שהם קובעים את קריטריוני הכיסוי שלהם.
"אין להרתיע את הספקים מלרשום זורנולון", אמר בורקהרד.
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
