גורמים בממשל טראמפ, תוך התבוננות בהשפעה האפשרית של עליית פרמיות הביטוח הגדולה עבור מיליוני לקוחות Obamacare בשנה הבאה, רוצים שיותר אנשים ישקולו תוכניות עם הטבות נדיבות פחות והשתתפות עצמית גבוהה.
הסוכנות המפקחת על ה- ACA הודיעה בתחילת החודש כי היא תרחיב את הזכאות לתוכניות "קטסטרופליות" שנמכרו בחוק הטיפול במחיר סביר משווקים מקוונים. התוכניות מחייבות אנשים להוציא יותר מ- 10,000 דולר לשנה על השתתפות עצמית לפני שהמדיניות משלמת את מרבית העלויות הרפואיות אך נושאות פרמיות חודשיות נמוכות יותר מאשר מדיניות אחרת של Obamacare.
המהלך משקף דאגה הולכת וגוברת בקרב הרפובליקנים בנוגע להתנגשות פוליטית אם הקונגרס לא יאריך זיכוי מס גדול יותר שנקבע במהלך חירום הבריאות הציבורי Covid-19 כדי לעזור לצרכנים לשלם את הפרמיות שלהם. הסובסידיות הנוספות אמורה לפוג בסוף השנה, וכתוצאה מכך עלייה בממוצע של 75% בסכום שאנשים משלמים עבור הכיסוי, לפי KFF, עמותה למידע בריאותי הכולל את חדשות הבריאות של KFF.
קבוצה קטנה ודו-מפלגתית של מחוקקי בתים הציגה חקיקה להאריך את הסובסידיות המשופרות מתקופת קוביד למשך שנה נוספת, שתשמור עליהן במקומם דרך בחירות אמצע הקונגרס בסתיו 2026.
אולם גורלם של אותה חקיקה אינו בטוח, כאשר רפובליקנים רבים מתנגדים להרחיב את זיכוי המס הנוסף, כאשר שינוי קבוע עולה לפחות 335 מיליארד דולר במשך 10 שנים. ללא הארכה, סכומי זיכוי מס יחזרו לרמות לפני הענף.
"הם בילו את 15 השנים האחרונות נגד ה- ACA, כך שהרבה יהיו איתנים, אך אחרים מודאגים מההשפעה של פרמיות ממוסמכות מאסיביות על בוחריהן", ציין צוות הסנאט הדמוקרטי שביקש לא להזדהות מכיוון שהם לא היו מורשים לדבר עם התקשורת.
הרפובליקנים שולטים כיום בקונגרס על ידי שוליים רזים, מעלים את ההימור אם מצביעים שמאבדים את זיכוי המס שלהם ב- ACA מאשימים אותם בקלפי.
תוכניות קטסטרופליות הן סוג ידוע מעט של מדיניות Obamacare שהוגבלו בעבר בעיקר לאנשים מתחת לגיל 30. למרות שהם מגיעים עם פרמיות חודשיות נמוכות יותר מאשר סוגים אחרים של תוכניות ACA, לכיסוי יש השתתפות עצמית גבוהה יותר, שנקבעו למקסימום מחוץ לכיס לשנה: 10,600 $ לאנשים בשנת 2026 או 21,200 $ למשפחות.
השתתפות עצמית היא הסכום שמטופלים חייבים להוציא על שירותי הבריאות לפני שתוכניות ביטוח ישלמו עבור מרבית השירותים. תוכניות קטסטרופליות אכן מכסות שלושה ביקורי טיפול ראשוני בשנה מבלי שתצטרך לשלם את ההשתתפות העצמית המלאה, וכמו במדיניות ACA אחרת, מבוטחים לא משלמים דבר עבור שירותי מניעה כמו כמה הקרנות סרטן וחיסונים.
התוכניות הקטסטרופליות יופיעו אוטומטית בשוק הפדרלי, Healthcare.gov, עבור צרכנים המאבדים את כיסוי האשראי המס לחלוטין בשנה הבאה בגלל הכנסות משק הבית שלהם. קטגוריה אחרת של צרכנים-אנשים שממשיכים להעפיל לזיכוי מס אך לא לסובסידיות שמפחיתות את עלויות הכיס-עשויה להיות זכאית אך תצטרך לשלוח ניירת.
"על ידי הרחבת הגישה לתוכניות קטסטרופליות, אנו מוודאים שאנשים עובדים קשה העומדים בפני תלאות בלתי צפויות יוכלו לקבל כיסוי סביר המגן עליהם מפני עלויות רפואיות הרסניות", נמסר בהצהרה של מרכז שירותי Medicare & Medicaid Mehmet Oz.
לא ברור אם שינויי המדיניות יהפכו את התוכניות לאטרקטיביות יותר עבור הצרכנים. תוכניות קטסטרופליות אינן זמינות בכל המדינות, וגודל ההשתתפות יכול להיות לא מעוצב.
"זה המון כסף", אמרה לואיז נוריס, אנליסטית וברוקר לביטוח בריאות שכותב באופן קבוע על ה- ACA. "תוכנית קטסטרופלית במחיר מלא עדיין יקרה יותר מכפי שאנשים יכולים להרשות לעצמם, אבל הם עושים זאת כדי להציע אפשרות קצת יותר נוחה."
לתוכניות קטסטרופליות יש ערעור מוגבל, כאשר רק כ -54,000 מתוך 24 מיליון הנרשמים של Obamacare בחרו כיום בכיסוי, על פי נתוני הממשלה, אמר נוריס.
קייטי קית ', מנהלת המרכז למדיניות הבריאות של מכון אוניל תמיד הייתה תמיד נמוכה למדי, "אמרה קייטי קית', מנהלת המרכז למדיניות הבריאות והחוק באוניברסיטת ג'ורג'טאון. "זו לא אפשרות רעה אם זו האפשרות היחידה שיש לך. אני שואל אם הצרכנים מחפשים כיסוי מסוג זה."
CMS מתכננת להעניק לאנשים ייעוד "תלאות" כדי להירשם לתוכניות קטסטרופליות אם הם יאבדו את הזכאות לזיכוי מס ACA בשנה הבאה. הסבירות ביותר להעפיל הם אנשים שמרוויחים יותר מארבעה משיעור העוני הפדרלי (62,600 דולר לאדם השנה, או 106,600 דולר למשפחה בת שלושה), שיאבדו גישה לכל הסובסידיות הפרמיות אם הקונגרס לא יאריך את זיכוי המס המשופר הנוכחי. לא ברור גם כמה פרמיות יעלו. מבטחים, המגיבים להנחיות הממשל החדשות, עשויים לנסות לחשב מחדש את שיעוריהם על סמך מה שהם מעריכים עשויה להיות זרם של אנשים מבוגרים לתוכניות, אמר נוריס.
AIP, קבוצת השדולה של ענף הביטוח, דוחפת קשה להרחיב את זיכוי המס הגדול יותר. זה לא הגיב באופן ספציפי כיצד ההנחיה החדשה עשויה להשפיע על פרמיות תוכנית הבריאות הקטסטרופלית. עם זאת, דובר AIP, כריס בונד, אמר כי "בעוד שתוכניות קטסטרופליות יכולות לספק כיסוי חשוב לצרכים ספציפיים, הם אינם מהווים תחליף לכיסוי מקיף בר השגה."
יש מכשולים אחרים. נוריס אמר כי המבטחים לא מציעים תוכניות בכלל בעשר מדינות: אלסקה, ארקנסו, אינדיאנה, לואיזיאנה, מיסיסיפי, ניו מקסיקו, אורגון, רוד איילנד, יוטה וויומינג. ובמקום שהם זמינים, האפשרויות הן מעטות. השנה, למשל, ילד בן 25 באורלנדו, פלורידה, הייתה בחירה של 61 תוכניות "ברונזה", רמת הכיסוי הזולה ביותר העומדת לרשות כל קונים ACA, אלא רק שלוש תוכניות קטסטרופליות.
מומחי מדיניות אומרים כי הזכאות המורחבת לתוכניות קטסטרופליות הופכת את זה לחשוב מתמיד עבור הצרכנים לשקול את כל האפשרויות בעת קניות לכיסוי ACA בתקופת ההרשמה הפתוחה השנתית, המתחילה ב -1 בנובמבר. בנוסף לתוכניות הקטסטרופליות והברונזה, יש גם תוכניות "כסף" ו"זהב ", כל אחת עם פרמיות ומנחות שונות.
לתוכניות הברונזה יש את הפרמיות הנמוכות ביותר אך ההשתתפות העצמית הגבוהה ביותר; ההשתתפות העצמית הממוצעת השנה היא 7,186 דולר, שהם עדיין נמוכים מהתוכניות הקטסטרופליות, לפי KFF.
נוריס ציין כי השתתפות עצמית, למרות שהיא גבוהה, דומים לכמה תוכניות ברונזה, ציין נוריס. אנשים שבוחרים בתוכניות קטסטרופליות אינם זכאים לסובסידיות מס ACA כדי לסייע בתשלום פרמיות חודשיות.
קרב בית משפט תלוי ועומד רשאי לספק למחוקקים המודאגים מדחיפת הבוחרים על שינויים באובמקארה כדחייה בלתי מכוונת.
בסוף אוגוסט, שופט פדרלי במרילנד הציג באופן זמני את השינויים שממשל טראמפ הורה לשנה הבאה. השינויים הללו, הכלולים בהגשת רגולציה של יוני על ידי הממשל, היו מוסיפים דרישות ניירת נוספות לאימות עבור אנשים מסוימים שנרשמים לתוכניות ACA, והיו מאתגרים על ידי מספר ערים, אשר ציינו כי הממשלה מעריכה כי השינויים עלולים לגרום עד 1.8 מיליון אנשים לאבד את הביטוח שלהם בשנת 2026.
פסק הדין של בית המשפט נשאר מספר הוראות של כללי ממשל טראמפ, כולל דרישות אימות הכנסה שישפיעו על אנשים מתחת לרמת העוני ועל אלה ללא מידע על החזרת מס. המהלך השתהה גם את דרישות האימות המשפיעות על אנשים החלים מחוץ לתקופת ההרשמה הפתוחה השנתית וחסמו חיוב חודשי של 5 דולר עבור אנשים שנרשמים אוטומטית לתוכניות בהן סובסידיות מכסות את כל הפרמיה – אלא אם כן הם פונים לשוק ומאשרים את בחירתם.
ממשל טראמפ מערער על ההחלטה, אך יתכן שלא יוסדר המקרה עד השנה הבאה, אמר קית באוניברסיטת ג'ורג'טאון.
זה גורם לכך שההפסקה של הדרישות החדשות תישאר במקום לעונת ההרשמה הפתוחה השנה.
קית 'אמר כי הפסיקה היא "עסקה גדולה יותר" מאשר הרחבת הזכאות לתוכניות קטסטרופליות. "צרכנים בכל רחבי הארץ לא יצטרכו להתמודד עם קלטת אדומה שממשל טראמפ מיהר למקם לפני שנת התוכנית החדשה", והפסיקה גם "עוזרת לאנשים לשמור על הכיסוי שלהם."
