זה היה במרץ 2020, ורוברט גורדון עמד לבעוט בכ -80,000 איש מביטוח בריאות.
כמנהל הבריאות של מדינת מישיגן, הוא הוציא את השנה האחרונה, וכ -30 מיליון דולר בדולרי מס ממלכתיים, בניסיון להימנע ממש דבר זה.
גורדון היה דמוקרט, ותיק מממשל אובמה, והוא לא רצה שאנשים יאבדו את הכיסוי של מדיקאיד שהם קיבלו לאחרונה באמצעות חוק טיפול במחיר סביר.
אולם גורדון והבוס שלו, השלטון הדמוקרטי, גרצ'ן וויטמר, ירשו באי רצון חוק שהועבר שנתיים קודם לכן, כאשר הרפובליקנים הובילו את המדינה. והחוק הזה קבע כי מישיגן מכנה דרישת עבודה למדיקאיד ב -1 בינואר 2020.
גורדון וצוותו קבעו שרוב הנרשמים כבר עומדים בדרישות החוק, בין אם הם כבר עבדו או היו להם פטור. אלפים נוספים דיווחו על מעמדם באמצעות המערכות הטלפוניות והמערכות המקוונות שנבנו לאחרונה.
אולם למרות זאת, ההערכות הציעו כי 80,000 עד 100,000 מישיגנדרים עומדים להתחיל את החמניות במהלך השנה.
"זו אוכלוסיית העיר פלינט שהייתה בדרך לאבד את הביטוח שלהם", אמר גורדון, שהוביל את מחלקת הבריאות הממלכתית עד 2021. "אנו מיישמים את זה בערך כמו גם הדבר הזה ניתן ליישם, וזה עדיין יהיה די קטסטרופלי."
החוק החדש של מס והכפשות שנחתם על ידי הנשיא דונלד טראמפ ביולי מחייב הרחבה עצומה של דרישות העבודה של מדיקאיד לרוב המדינות.
מערכות אלה יובילו לכך ש -5.3 מיליון אנשים נוספים לא היו מבוטחים בשנת 2034, על פי הערכה של משרד התקציבים של הקונגרס.
החוק חל על 40 מדינות וושינגטון הבירה, מכיוון שהרחיבו את מדיקאיד בשנים האחרונות בכדי לכסות יותר מבוגרים בגיל עבודה.
על פי ה- CBO, כ -18 מיליון איש יושפעו לאחר יישום המנדט של העבודה באופן לאומי, על פי ה- CBO. אלא אם כן מדינתם תקבל פטור עד שנת 2028, עד שנת 2027, נרשמים אלה יצטרכו להוכיח שהם עובדים, מתנדבים, יקבלו הכשרה לעבודה או לבצע פעילויות מתאימות אחרות לפחות 80 שעות בחודש כדי לשמור על הכיסוי שלהם.
הרפובליקנים אומרים שזו דרך קביעות להוציא "מטענים חופשיים". הדמוקרטים טוענים שזה רק הכיסוי הפוליטי לחתוך תוכנית שהצילה כ -27,000 נפשות החל משנת 2010, אז נחתם חוק טיפול במחיר סביר, עד 2022.
מספר האנשים המאבדים כיסוי, באופן זמני או קבוע, עשויים להשתנות באופן נרחב לפי מדינה, תלוי באופן בו כל מדינה מיישמת ומחזיקת את מערכת הדיווח שלה.
החוויה של מישיגן ממחישה עד כמה זה יכול להיות מאתגר לעצור מספר גדול של אנשים לאבד שלא במתכוון כיסוי, אפילו כאשר מנהיגים מנסים כמיטב יכולתם למנוע זאת.
"היינו מחויבים מאוד ליישם חוק שלא הסכמנו איתו, באופן שהפחית את מספר האנשים שאיבדו ביטוח רק בגלל שהממשלה דפקה משהו", אמר גורדון.
שנה של עבודה גבוהה
בשנת 2013, אז-גוב. ריק סניידר, רפובליקני, ניהל קרב עז במפלגתו כדי להרחיב את תוכנית Medicaid של מישיגן.
בעיני סניידר זו הייתה הזדמנות לחסוך בו זמנית כסף ולהרחיב את הגישה: על ידי חיתוך שיעור המישיגנדרים הלא מבוטחים בכמעט מחצית, המדינה יכולה להפחית את נטל הטיפול ללא פיצוי במערכת הבריאות ולהגביר את המשק על ידי שיפור הבריאות הגופנית של כוח העבודה.
אולם המתנגדים ראו בכך הרחבה של "Obamacare" שתעביר עלויות חדשות אדירות לנישומים ממלכתיים ופדרליים. דרישת עבודה הפכה לנקודת פשרה ודרך לסניידר לחפש חלק מאותה אופוזיציה.
מנקודת מבט של סיקור, הרחבת מישיגן של מדיקאיד הייתה הצלחה. מבוגרים בעלי הכנסה נמוכה נרשמו, והעבירו את ההרשמה החדשה מעבר למה שאפילו תומכים העריכו בתחילה.
עד 2019 היו כמעט 700,000 מקבלי Medicaid חדשים במישיגן, והמדינה הייתה אחראית על חלק הולך וגדל מעלויות הבריאות שלהם. (Medicaid משולם עבור מדינות במשותף והממשל הפדרלי.)
נצים פיסקלים היו מודאגים. "עכשיו זה הפך לבעיית התקציב הגדולה ביותר במישיגן," אמר ג'ארט סקורופ ממרכז מקינאק למדיניות ציבורית, טנק חשיבה בשוק חופשי
סניידר חתם על הצעת החוק שיצרה את דרישת העבודה של 80 שעות בחודש בשנת 2018, אך היא לא תיכנס לתוקף עד 2020, לאחר שעזב את תפקידו.
זה הותיר את ממשלו של המושל הדמוקרטי שנבחר לאחרונה בוויטמר כשהוא אוחז בתיק. היא הקישתה על גורדון, שמילאה תפקידים בכירים במשרד הפדרלי לניהול ותקציב ומחלקת החינוך במהלך ממשל אובמה, כדי להוביל את מחלקת הבריאות הממלכתית המשתרעת.
גורדון היה מבועת כי מישיגן תהפוך לארקנסו נוסף, שהייתה המדינה הראשונה שיישמה דרישת עבודה, בשנת 2018. השינוי הוביל יותר מ 18,000 תושבי ארקנסו לאבד את כיסוים.
אנשים בארקנסו לא נרתעו "מכיוון שהמחשבים ירדו, מכיוון שצורות לא היו ברורות, כי הם פשוט מעולם לא שמעו על זה", אמר גורדון. "אולי הם חולים יותר, אולי הם מתו בגלל ההחלטה הזו."
אם מישיגנדרים איבדו כיסוי באותו קצב כמו ארקנסנים, עד 160,000 איש היו מאבדים את ביטוח הבריאות שלהם תוך שנה, על פי הערכה אחת.
מנסה לגרום לדרישות עבודה של Medicaid … עבודה
במובנים מסוימים, מישיגן הייתה ממוקמת טוב יותר ממדינות אחרות ליישום דרישת עבודה, אמר גורדון: שיעור האבטלה היה הנמוך ביותר שהיה בשני עשורים והמדינה כבר הייתה די טובה באיסוף ומעקב אחר נתוני תעסוקה ושכר.
"אם המדינה יכולה להבין לבד, מבלי שתצטרך לשאול אותך אם אתה עובד, זה נהדר, כי אז אתה לא צריך לעשות כלום," אמר גורדון. "אתה פשוט פטור."
מישיגן שינתה בסופו של דבר את החוק שלה כדי לאפשר לאנשים יותר זמן לדווח על פעילויות העבודה שלהם ולקבוע אוטומטית את ציותם או הפטור שלהם על ידי בדיקת נתונים חוצה מתוכניות סיוע אחרות, כמו הטבות מזון.
כדי לבדוק אם המקבלים היו סטודנטים או שהיו להם פטורים הקשורים לבריאות, גורדון וצוותו ניסו גם לתפוס נתונים מתביעות ההרשמה לקהילה ומכללות רפואיות.
עשרות עובדי העובדים תכנו מחדש את פורטל ההרשמה להטבות מיושנות של המדינה, יצרו מוקדים שיחות במשרה מלאה, הקימו תהליכי ביקורת וערעורים, שכרו צוותי ביקורת על תאימות והכשירו מאות מארגנים מקומיים לספק סיוע בתחום הטכנולוגיה והרשמה.
טפסים ומכתבים מתריעים מאות אלפי נרשמים למדיניות החדשה עוצבו מחדש כדי להיות תופסים קשב וקל יותר להבנה.
גורדון אמר כי הכמות העצומה של המאמץ והזמן הנדרש פירושו שמאמצים אחרים לבריאות הציבור. "העבודה הראשונה שלך הולכת לסבול, וזו תוצאה של דרישות עבודה."
במישיגן, שיעורי התמותה של תינוקות שחורים היו מהגבוהים ביותר במדינה. אלפי אנשים עדיין מתו ממנת יתר.
עם זאת, במחלקת הבריאות הממלכתית, "כל החמצן בחדר הוקדש – כמעט הכל, אני צריך לומר – ליישום דרישת העבודה", אמר רנוקה טיפירנני, רופא לרפואה פנימית באוניברסיטת מישיגן החוקר את הרחבת הרפואה של מישיגן.
אפילו אחרי כל העבודה הזו, לגורדון וצוותו לא היו שום אשליות שהמערכת שהוציאו 30 מיליון דולר ביצירת הייתה ללא רבב.
"הייתה תחושה אמיתית שכולם עושים כל מה שהם יכולים," אמר. אבל הם עדיין חששו ש"מספר עצום של אנשים עמדו ליפול בסדקים. כי זה בדיוק מה שקורה עם מערכות כאלה. "
"פסולת" של 30 מיליון דולר
כשנכנסה לתוקף דרישת העבודה ב -1 בינואר 2020, המדינה הצליחה לקבוע כי הרוב המכריע של כמעט 700,000 מקבלי ההרחבה של מדיקאיד כבר עמדו בדרישת העבודה או היו פטורים.
זה הותיר כמאה אלף אנשים שמצבם לא היה ידוע ולכן עדיין נאלץ לעבור את תהליך הדיווח. עד מרץ, כ- 80,000 מהם לא הצליחו לדווח והיו בדרך לאבד את הכיסוי.
מצד אחד, זה היה שיעור נמוך יותר של אובדן כיסוי ממה שהיה לארקנסו. אבל זה עדיין היה "מספר עצום של אנשים" שעתיד לאבד כיסוי, אמר גורדון.
לפני שזה יכול לקרות, שופט פדרלי פרסם פסק דין ב- 4 במרץ 2020, וחסם את המדיניות של מישיגן מלעבור קדימה. באותו יום, גורדון אמור היה להעיד בפני ועדת משנה בהובלת רפובליקנית לגבי אופן ההפעלה.
במקום זאת, הוא מצא את עצמו מסביר בפני המחוקקים כי דרישת העבודה של המדינה הייתה מתה במהותה במים, וכי "היה לנו, לפי דרישת האנשים שקיבלו את הדיון, בילינו עשרות מיליוני דולרים ללא כל מטרה."
בהתחשב בכמה הקצר של הניסוי של מישיגן עם דרישת עבודה של Medicaid היה-רק כחודשיים מתוקף המדיניות, כאשר אף אחד לא איבד את הכיסוי בסופו של דבר-Skorup של מרכז מקינאק לא רואה הרבה נתיבות לגבי ההשפעות האמיתיות של דרישות העבודה.
"אם יש לך ממשל שלא נמכר על כך שהם נחוצים בכלל, אז אני חושב שהם יש סיכוי גבוה יותר לגרור את רגליהם ליישום זה, וזה מה שאני חושב שהם עשו," אמר סקורופ בהתייחס לממשל ויטמר.
Skorup מודאג מכיוון שעלויות Medicaid ממשיכות לעלות, עם 2.6 מיליון מישיגנדרים (1 מכל 4 תושבים) המכוסים כיום על ידי התוכנית או התוכנית לביטוח בריאות לילדים. Skorup מאמין שההוצאות של Medicaid הן "צוחקות" שכר מורים, פנסיות וכבישים בתקציב המדינה.
תומכי ההרחבה של Medicaid אומרים כי צמיחת התוכנית הועילה למישיגן, והצביעה על מחקרים כי הרחבת Medicaid סייעה להגביר את התעסוקה והרשמה לבתי ספר והיה חיובי נטו למדינה כלכלית.
פסיקת בית המשפט מגיעה ימים לפני להיטי קוביד
רק ימים לאחר פסק הדין של בית המשפט עצר את דרישת העבודה במישיגן, הודיעו גורמים רשמיים על המקרים הראשונים של המדינה של COVID-19. 80,000 מישיגנדרים שאולי איבדו את מדיקאיד נחסכו, ולכן הכיסוי הבריאותי שלהם נמשך ככל שהמגיפה התפתחה. גורדון המשיך כמנהל הבריאות עד 2021, אז התפטר מתפקידו על "הבדלי דעות" עם ויטמר על כמה מגבלות מגיפה.
בימינו, גורדון חווה תחושה של דז'ה וו, כאשר תחזיות חדשות מראות עד 500,000 מישיגנדרים עלולים לאבד כיסוי במהלך השנה הראשונה של דרישות העבודה המנדטות פדרלית, על פי הערכות המדינה.
"תהיה לנו מדיניות כנה ויעילה יותר אם הרפובליקנים פשוט יבעירו אנשים של מדיקאיד," אמר.
זה יהיה "מזיק להפליא", אמר. "אבל הדבר הזה שהם עושים לא פחות מזיק. זה פשוט בזבזני יותר מינהלי, ומבלבל יותר לכולם."
מאמר זה הוא משותפות הכוללת את חדשות הבריאות של מישיגן, NPR ו- KFF.
