למרות הגדלת השימוש מחוץ לתווית, קטמין וחוסמי NMDA קשורים לא מראים שום עדות אמינה להקלת כאבים כרוניים, מה שמדגיש את הצורך הדחוף בטיפולים בטוחים ויעילים יותר.
סקירה: קטמין ואנטגוניסטים אחרים לקולטני NMDA לכאבים כרוניים. קרדיט תמונה: אנדריי אסקירקה / Shutterstock
בסקירה שפורסמה ב מאגר Cochrane של ביקורות שיטתיותהחוקרים בדקו את היתרונות וההשפעות השליליות של קטמין ואנטגוניסטים אחרים לקולטני NMDA, בהשוואה לפלסבו, המשמשים לטיפול במבוגרים עם כאבים כרוניים שאינם סרטניים, שאינם כאב.
כאב כרוני: שכיחות ותסמינים
כאבים כרוניים הם סוג של כאב שנמשך שלושה חודשים ומעלה, ומשפיעים על כ- 20% מהמבוגרים בארה"ב, 19% באירופה, ו -33% במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית. מצבי כאב כרוניים נפוצים רבים כוללים כאבי גב תחתון, דלקת מפרקים ניוונית וכאבי צוואר. מחקרים רבים הראו כי כאב כרוני משפיע לרעה על מצב הרוח, על יכולת העבודה והשתתפות חברתית.
מחקר שפורסם לאחרונה העריך כי הנטל הכלכלי הנובע מכאבים כרוניים בארצות הברית ובאוסטרליה הוערך בכ -560-635 מיליארד דולר ו -139 מיליארד אודן בשנה בהתאמה.
בשנת 2019, ארגון הבריאות העולמי (WHO) תיקן את סיווג הכאב הכרוני, והפריד רשמית בכאב ראשוני כרוני מכאבים משניים כרוניים. כאב ראשוני כרוני מתרחש בהתמדה וקשור למצוקה רגשית ולמוגבלות שלא ניתן להסביר על ידי מצב אחר. לעומת זאת, כאבים משניים כרוניים מתרחשים בתחילה כסימפטום המשני למחלה או במצב בסיסי שניתן לזהות, כמו כאבים נוירופתיים.
טיפולים שנחקרו: אנטגוניסטים לקולטני NMDA
הסקירה התמקדה באנטגוניסטים לקולטני NMDA – קבוצה של תרופות שמנגנון הפעולה הבסיסי שלה הוא עיכוב הקולטן ל- NMDA, תעלת יונים מגודרת גלוטמט שנמצאה בדרך כלל המאפשרת העברת עצבים מעוררת. אלה כוללים קטמין, ממנטין, דקסטרומתורפן, אמנטדין ומגנזיום.
קטמין הוא סוג של אנטגוניסט קולטני NMDA שאינו תחרותי, המשמש כהרדמה במינונים גבוהים יותר וכמשכך כאבים והרגעה במינונים נמוכים יותר. קלינאים קובעים לעיתים קטמין תוך ורידי או דרך הפה לטיפול בכאבים כרוניים למרות היתרונות והפגיעות הלא בטוחים. מחקרים מרובים הראו כי לתרופה זו יש מחצית החיים המהירה של פלזמה של כ -2.3 שעות. זה עובר חילוף חומרים כבד חמצוני באמצעות אנזימי ציטוכרום P450 CYP3A4 ו- CYP2B6 לנורקטמין, המטבוליט הפעיל שלו. יש לציין כי חילוף החומרים הגבוה יותר במעבר הראשון של קטמין באמצעות אנזימים CYP3A4 הופך אותה לרגישות לאינטראקציות עם תרופות אחרות, לרוב אופיואידים ובנזודיאזפינים.
בנוסף להשפעות פסיכוטומימטיות, מתן קטמין קשור גם לבחילות, הקאות והפרסום. מחקרים קודמים הדגישו את הסיכון לתלות, התמכרות והשפעות נסיגה הקשורות לקטמין. הסקירה הדגישה כי נתוני בטיחות באיכות גבוהה נותרו חסרים.
על הביקורת
למרות שקטמין ואנטגוניסטים אחרים לקולטני NMDA משמשים יותר ויותר לטיפול בכאב כרוני, אין ביקורות בספריית Cochrane שהעריכו את היתרונות ותופעות הלוואי של תרופות אלה. סקירה עדכנית תסייע לקלינאים וקובעי המדיניות לפתח וליישם הנחיות טיפול יעילות.
הסקירה הנוכחית כללה מחקרים על אוכלוסיות כאב מעורב, ניסויים מבוקרים אקראיים (RCTs), תוך אי הכללת מחקרים על כאבי סרטן או כאבי ראש. לא הוחרגו מחקרים שאינם מיושנים, דיווחי מקרה, תצפיות קליניות ומחקרים ניסויים המשתמשים בהשראת כאב. נכללו מחקרים שכללו מבוגרים בני 18 ומעלה דיווחים על כאבים כרוניים של לפחות שלושה חודשים. ציוני עוצמת הכאב של אנשים נמדדו באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS), סולם דירוג מילולי, סולם דירוג מספרי (NRS), סולם Likert או סולם רגיל.
סקור ממצאים
בסך הכל זוהו תחילה 15,759 מאמרים ממאגרי מידע שונים. לאחר הסרת הכפילויות, הסינתזה האיכותית כללה 67 מחקרים, והסינתזה הכמותית (מטה-אנליזה של עוצמת הכאב ותופעות לוואי) כללה 28 מחקרים. 67 המחקרים שנבחרו חילקו אקראי 2,309 משתתפים, שתסמיניו נעו מכאבים נוירופתיים, פיברומיאלגיה ותסמונת כאב אזורית מורכבת. כ- 58% מהמחקרים לא הוחרגו מסינתזות כמותיות כתוצאה מנתונים שאינם זמינים מהשלב הראשון ממחקרי מוצלב או מדידות תוצאה ≤48 שעות.
מרבית המחקרים הצביעו על המסלול תוך ורידי של מתן קטמין וניתחו את השפעתו על ידי השוואתו לטיפול בפלצבו. שום עדות ברורה הצביעו על כך שקטמין תוך ורידי מפחית את עוצמת הכאב במעקב מיידי, קצר או בינוני. מרווחי הביטחון היו רחבים, והראו השפעות חשובות קלינית או ללא השפעה. קטמין תוך ורידי עשוי להגביר את הסיכון לתופעות לוואי, כמו בחילה, השפעות פסיכוטומימטיות והקאות. ניתוחי תת -קבוצות לא חשפו הבדלים בהשפעות קטמין תוך ורידיות על בסיס מצב קליני או משך מתן הטיפול.
שום ניסוח של קטמין (תוך ורידי, דרך הפה או אקטואלי) הראה יתרונות ברורים להקלה בכאב. בהתבסס על ממצאי המחקר, עדויות לקטמין דרך הפה והאקטואית היו חד משמעיות בגלל נתונים מינימליים ממחקרים קטנים. שישה מחקרים העריכו את יעילותו של ממנטין דרך הפה נגד פלצבו, ולא הראו שום הוכחה ברורה לכך שהתערבות זו מפחיתה את עוצמת הכאב במעקב מיידי, קצר או בינוני.
ניתוח תת -קבוצה העלה כי ההשפעות של ממנטין דרך הפה עשויות להשתנות בהתאם למצב הקליני. עם זאת, לתצפית זו היה כוח סטטיסטי נמוך ודורש פרשנות זהירה. טיפול ממנטין לא הראה עלייה ניכרת בסיכון לבחילות, הרגעה, סחרחורת או כאב ראש. עבור מרבית האנטגוניסטים של ה- NMDA, עדויות לתופעות לוואי היו מינימליות ולא וודאות.
המחברים מצאו ראיות חד משמעיות לנקקסטרומתורפן דרך הפה, אמנטדין ומגנזיום (הניתן תוך ורידי, דרך הפה, או תוך שרירי) בגלל מספר מוגבל של מחקרים קטנים עם אומדנים לא מדויקים.
מסקנות
הסקירה הנוכחית הדגישה עדויות מוגבלות מאוד, נמוכות עד מאוד וודאות נמוכה על ההשפעות של כל האנטגוניסטים של קולטני ה- NMDA שנחקרו על עוצמת הכאב. אף כי נמצא כי טיפול קטמין תוך ורידי מגביר את הסיכון לתופעות לוואי פוטנציאליות, העדויות לניסוחים אחרים ואנטגוניסטים של ה- NMDA נותרו לא ברורים. באופן ביקורתי, המחברים הגיעו למסקנה: "עדויות עדכניות אינן מספיקות בכדי ליידע את הנוהג הקליני."
בעתיד נדרשים RCTs המופעלים כראוי כדי לקבוע את היעילות והבטיחות של קטמין ואנטגוניסטים אחרים לקולטני NMDA לטיפול בכאב כרוני.
