נרשמי Medicare שרוכשים את תועלת התרופות האופציונלית של חלק D עשויים לראות העלאות מחיר פרמיות משמעותיות – פוטנציאל עד 50 $ לחודש – כאשר הם קונים לכיסוי של השנה הבאה.
תוכניות סמים כאלה משמשות מיליוני אנשים הנרשמים למה שמכונה Medicare המקורי, התוכנית הממשלתית הפדרלית הקלאסית שהחלה בשנת 1965 והוסיפה הטבת סמים רק בשנת 2006. תוכניות התרופות מוצעות באמצעות מבטחים פרטיים, והנרשמים חייבים לשלם פרמיות חודשיות.
לא ידוע אם המבטחים ימשיכו לעלייה המרבית המותרת, מכיוון שמחירי הפרמיה לשנה הבאה לא ייחשפו עד קרוב יותר להירשמה פתוחה, שתתחיל ב -15 באוקטובר.
העליות צפויות להשפיע בעיקר על תוכניות חלק D עצמאיות, ולא על הכיסוי התרופתי המוצע כחלק מיתרון Medicare, האלטרנטיבה במגזר הפרטי לטיפול מקורי. עוד על זה אחר כך.
מומחי מדיניות טוענים כי פרמיות עשויות לעלות מכמה סיבות, כולל שימוש מוגבר בכמה תרופות מרשם בעלות גבוהה יותר; חוק שהכניס את ההוצאות מחוץ לכיס לנרשמים; ושינויים בתוכנית שמטרתה לייצב עליות מחירים שממשל טראמפ נמשך אך הפך פחות נדיב.
דבר אחד הוא בטוח מתמיד, אומרים מומחי מדיניות רבים: המוטבים לא צריכים פשוט להפעיל את תוכניות התרופות הקיימות שלהם ב- Medicare.
"כל אחד צריך לקנות תוכניות בהרשמה פתוחה", אמרה סטייסי דושצ'ינה, פרופסור למדיניות בריאות במרכז הרפואי אוניברסיטת ונדרבילט.
להלן שלוש סיבות שהמחירים יעלו.
1. זה ההוצאות!
מדי שנה מבטחים עוקבים אחר מה שהם מוציאים על תרופות כדי שיוכלו לבנות את זה לאומדני הפרמיה שלהם. ההוצאות מכסות הן את המחירים שגובים יצרני סמים ונפח, כלומר כמה אנשים נוטלים את התרופות ובאיזו תדירות.
וזה קורה. ההוצאות של מבטחים ותוכניות ממשלתיות לתרופות מרשם בשנת 2024 ברחבי השוק צמחו יותר מ -10%, וזה מעט גדול יותר מאשר בשנים האחרונות, על פי דוח מחקר שפורסם בחודש שעבר בכתב העת האמריקני Journal of Health-System Pharmacy. הערכות עדיין אינן זמינות למגמות השנה.
ובכל זאת, בשנת 2024, החוקרים מצאו כי מחירי התרופות בסך הכל פחתו מעט. ההוצאות עלו בגלל תרופות שהגיעו לשוק וניצול מוגבר, במיוחד עבור תרופות לירידה יקרות במשקל וקטגוריה נוספת של תרופות המטפלות במצבים אוטואימוניים שונים, כמו דלקת מפרקים שגרונית.
שימוש מוגבר כזה ניכר ב- Medicare. נהנים רבים, למשל, מטופלים בתנאים אוטואימוניים. ולמרות ש- Medicare אינו מכסה טיפול בירידה במשקל, חברים רבים סובלים מסוכרת או מצבים אחרים שסוג חדש של תרופות לירידה במשקל יכול לטפל.
ממשל טראמפ, על פי הוושינגטון פוסט, שוקל תוכנית פיילוט בת חמש שנים בה תוכניות Medicare Part D יכולות להרחיב מרצון את הגישה לתרופות, שיכולות לעלות יותר מ -1,000 דולר לחודש ללא ביטוח. טרם נמסרו פרטים, אך תוכנית הפיילוט לא תתחיל במדיקאר עד 2027.
כרטיס בר נוסף למבטחים הוא מכסי ממשל טראמפ על עסקים שרוכשים מוצרים שיצרו מעבר לים, מה שעלול להגביר את מחירי התרופות מכיוון שארה"ב מייבאת הרבה מהתרופות שלה. עם זאת, הרבה לא נודע אם יצרני הסמים יעברו עלויות מכס נוספות לצרכנים.
לכן, למרות שההוצאות העולות הן גורם אחד, זו לא הסיבה היחידה שמחירי הפרמיה בשנה הבאה צפויים לעלות.
2. כובעים חדשים מהכיס לצרכנים
שינויים שנעשו ב- Medicare שמטרתם לעזור לאנשים עם עלויות גבוהות מהכיס לתרופות יקרות עשויים להיות גורם גדול יותר.
הנה הסיבה: החל מהשנה, לרשמי Medicare יש מגבלה על כמה הם חייבים לשלם מהכיס עבור תרופות מרשם. זה מכוסה ב -2,000 דולר, סף שיעלה בכל שנה לכיסוי האינפלציה.
מחוקקים בקונגרס קבעו את השינויים הללו בחוק הפחתת האינפלציה תחת הנשיא ג'ו ביידן. החוק העביר גם חלק גדול יותר מעלות התרופות המשמשות את המוטבים של Medicare מהתכנית הפדרלית למבטחים.
כובע זה של 2,000 דולר הוא שינוי גדול משנים קודמות, כאשר לאנשים הנוטלים תרופות יקרות היה סף גבוה יותר להיפגש מדי שנה והיו על הוו לשלם 5% מעלות התרופה גם לאחר שעמד בסכום זה. אותם 5% תשלומים נוספים שהסתיימו בשנה שעברה על פי הוראות ה- IRA.
לפני שהחוק הזה עבר, "אנשים היו מוציאים 10,000 דולר או 15,000 $ מהכיס בכל שנה רק עבור סם יחיד", אמר דושצ'ינה. "חוק הפחתת האינפלציה היה הכרחי כדי להפוך את חלק D ביטוח בריאות נכון, אך יש עלות לעשות זאת."
בעוד שהכובע הוא עזרה גדולה עבור הצרכנים המושפעים, הסכומים המופחתים שמשלמים כמה מוטבים – יחד עם מעבר העלויות למבטחים – עלולים להוביל את התוכניות להפיץ את הוצאותיהם המוגברות בכל המבוטחים באמצעות פרמיות גבוהות יותר. מספר גדל והולך של תוכניות בריאות החלו גם לדרוש נרשמים לשלם אחוז מהעלות של התרופה, ולא קופאי שטוח, מה שעלול להוביל לעלויות גדולות מהצפוי בדלפק המרקחת, אמר דוסצ'ינה.
בעוד שצרכנים שאינם נוטלים כיום תרופות מיוחדות בעלות גבוהה עשויים שלא לראות תועלת בכובע של 2,000 דולר בתחילה, הם עשויים יום אחד, אומרים מומחי מדיניות, המציינים כי מחירי יצרני התרופות ממשיכים לעלות וכי הנרשמים עלולים לחלות עם מצב כמו סרטן או טרשת נפוצה שעבורם הם זקוקים לתרופה גבוהה מאוד.
"חשוב לחשוב לא רק בהקשר של אותן קבוצות שפוגעות בכובע כל שנה, אלא גם אנשים משלמים יותר בפרמיות כדי להגן על עצמם בעתיד," אמרה קייסי שוורץ, היועץ הבכיר לחינוך ומדיניות פדרלית במרכז לזכויות Medicare, קבוצת סנגור.
כובע התרופות המרשם החדש ושינויים אחרים חלים הן על תוכניות התרופות העצמאות של חלק D והן על תוכניות היתרון של Medicare. אולם תוכניות היתרון של Medicare לא צפויות להגדיל את חלק התרופות של הפרמיות שלהן, בין היתר מכיוון שתוכניות המגזר הפרטי משולמות יותר לחבר ממה שעולה משלמי המס לתכנית המסורתית.
המשמעות היא שתוכניות היתרון יש הרבה יותר כסף כדי להוסיף יתרונות, כגון חזון וכיסוי שיניים, אשר Medicare המסורתי אינו כולל, או להשתמש בהן כדי לרפד את ההשפעה של עליית ההוצאות על עלויות התרופות, ובכך להגביל את העלאות הפרמיה.
היתרונות הנוספים הללו מתפרסמים כדי למשוך לקוחות ל- Medicare Advantage, מה שלעתים מציע לעיתים תוכניות עם עלויות פרמיה מינימליות או לא חודשיות. ישנם הבדלים אחרים בין תוכניות Medicare המסורתיות לתוכניות המגזר הפרטי. לדוגמה, על חברי היתרון לדבוק ברופאים ובתי חולים ברשתות התוכנית, והם עשויים להתמודד עם הרשאה מוקדמת יותר או מכשולים אחרים מאשר בתוכנית המסורתית.
ההבדל ההולך וגובר בין הפרמיות-המונעות על ידי ההנחות הנוספות הזורמות לתוכניות במגזר הפרטי-"הוא יותר ויותר מטה את הכיסוי לעבר Medicare Advantage ולהפוך את Medicare מסורתי בתוספת PDP עצמאי (תוכנית תרופות מרשם) בלתי משתנה עבור נרשמים רבים," אמר ג'ולייט קובנסקי, סגנית המנהלת של התוכנית במדיניות רפואית ב KFF, מידע על KFFOFIT של KFF.
3. ממשל טראמפ הפחית את המימון שנועד להאט את צמיחת הפרמיה
הגורם הסופי במשוואת הגדלת הפרימיום הוא תוכנית שהוקמה להאט את עליית הפרמיות בתוכניות חלק D עצמאיות.
זה החל תחת ממשל ביידן לקיזוז פרמיה הגדלת הגדלות הקשורות לשינויים בחוק הפחתת האינפלציה על ידי הזרקה זמנית של דולרים פדרליים נוספים כדי לעזור למבטחים להסתגל לכללים החדשים.
תוכנית זו שלחה השנה קצת יותר משעה מיליארד דולר למבטחי חלק D.
וזה השפיע.
הפרמיה החודשית הממוצעת עבור תוכנית התרופות העצמאית של חלק D ירדה 9%, לעומת 43 דולר בשנה שעברה ל -39 דולר השנה, על פי KFF, גם כאשר פיקחו בכך שתוכניות מסוימות העלו מחירים בעד 35 דולר לחודש, העלייה המרבית המותרת במסגרת תוכנית הייצוב לשנה זו.
בתזכיר שפורסם בסוף יולי אמר ממשל טראמפ כי הוא ימשיך בתוכנית לשנה הבאה, תוך גילוח של כ -40% מהמימון. גורם ממשלתי אמר לוול סטריט ג'ורנל כי הממשל חש כי שמירה על המימון המלא תועיל בעיקר למבטחים ועלות משלמי המס "סכום עצום ועודף."
מאמץ הייצוב בשנה הבאה ישלח 10 דולר לחודש לכל נרשם למבטחי חלק D שיעזרו לשמור על פרמיות בבדיקה, לעומת 15 דולר השנה. בין השינויים האחרים, הוא מאפשר למבטחים לגייס פרמיות בכ- 50 $ לחודש, לעומת 35 הדולר המותר השנה.
זו תהיה עלייה משמעותית, ציין קובנסקי, אם כי לא ברור כמה מבטחים היו רודפים אחר הסכום המלא.
"ראינו כמה תוכניות השנה עולות עליות פרמיה של סכום זה של 35 דולר בשנת 2025, ואני מצפה לחלוטין שנראה כמה תוכניות עם עלייה של עד 50 דולר לחודש" בשנה הבאה, אמרה.
סיבה נוספת לבחון מקרוב את כל האפשרויות לאחר תחילת ההרשמה הפתוחה.
