כמעט שבעה חודשים לאחר הירי הקטלני של מנכ"ל ביטוח בניו יורק הפנה את תשומת הלב הרחבה לתרגול של מבטחי הבריאות להכחיש או לעכב טיפול בהזמנת רופאים, המבטחים הגדולים בארה"ב הסכימו היום (שני) לייעל את מערכת ההסברה המסורבלת שלהם לעיתים קרובות.
עשרות חברות ביטוח, כולל סיגנה, אטנה, הומנה ו- UnitedHealthcare, הסכימו למספר צעדים, הכוללים ביצוע פחות נהלים רפואיים בכפוף לאישור מראש והאיץ את תהליך הבדיקה. המבטחים התחייבו גם להשתמש בשפה ברורה בעת תקשורת עם חולים והבטיחו כי אנשי מקצוע בתחום הרפואה יבדקו הכחשות כיסוי.
בעוד שאנשי ממשל טראמפ מחאו כפיים על ענף הביטוח על נכונותו להשתנות, הם הכירו במגבלות ההסכם.
"המשכון אינו מנדט", אמר מהמט עוז, מנהל המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid, במהלך ועידת עיתונאים. "זו הזדמנות עבור התעשייה להראות את עצמה."
עוז אמר כי הוא רוצה שמבטחים יבטלו פרובלים מקדימים עבור ארתרוסקופיה בברך, נוהל נפוץ, פולשני באופן מינימלי לאבחון וטיפול בבעיות ברכיים. כריס קלומפ, מנהל המרכז למדיקאר ב- CMS, מומלץ הרשאה מוקדמת למסירה בנרתיק, קולונוסקופיות וניתוחים קטרקטיים, בין היתר. מבטחי הבריאות אמרו כי השינויים יועילו לרוב האמריקאים, כולל אלה עם כיסוי מסחרי או פרטי, Medicare Advantage ו- Medicaid Made Care.
המבטחים הסכימו גם כי חולים המחליפים תוכניות ביטוח רשאים להמשיך לקבל טיפול או שירותי בריאות אחרים במשך 90 יום מבלי להתמודד עם דרישות הרשאה קודמות מראש שהוטלו על ידי המבטח החדש שלהם.
אולם אנליסטים של מדיניות הבריאות טוענים כי הרשאה מוקדמת – מערכת שמאלצת אנשים מסוימים לעכב טיפול או לנטוש את הטיפול – עשויה להמשיך להוות השלכות בריאותיות חמורות על חולים שנפגעו. עם זאת, אנשים רבים עשויים שלא להבחין בהבדל, גם אם המבטחים עוקבים אחר התחייבויותיהם החדשות.
קיי פסטאנה, מנהלת התוכנית להגנה על חולים וצרכנים ב- KFF, עמותה לבריאות הכוללת את חדשות הבריאות של KFF, "כל כך הרבה מתהליך ההרשאה הקודם עומד מאחורי התיבה השחורה".
לעתים קרובות, היא אמרה, חולים אינם מודעים אפילו לכך שהם נתונים לדרישות הרשאה קודמות עד שהם עומדים בפני הכחשה.
"אני לא בטוח איך זה משנה את זה," אמרה פסטאנה.
המשכון מצד המבטחים עוקב אחר הריגתו של מנכ"ל יונייטד -בריאות בריאן תומפסון, שנורה במרדטאון מנהטן בתחילת דצמבר בדרך לפגישת משקיעים, ואילץ את נושא ההרשאה הקודמת לקדמת הבמה.
עוז הודה ב"אלימות ברחובות "הובילה את ההודעה של יום שני. קלומפ אמר ל- KFF Health News כי המבטחים מגיבים לירי מכיוון שהבעיה "הגיעה למגרש חום". מנכ"לים לביטוח בריאות עוברים כעת עם פרטי אבטחה לאן שהם הולכים, אמר קלומפ.
"אין ספק שלמבטחי הבריאות יש בעיית מוניטין", אמר רוברט הרטוויג, מומחה ביטוח ופרופסור חבר קליני באוניברסיטת דרום קרוליינה.
המשכון מראה כי המבטחים מקווים למנוע בעתיד את החקיקה או הרגולציה "הדרקונית יותר", אמר הרטוויג.
אולם התערבויות ממשלתיות לשיפור ההרשאה הקודמת ישמשו "אם אנו נאלצים להשתמש בהם", אמר עוז במהלך ועידת החדשות.
"הממשל הבהיר שאנחנו לא מתכוונים לסבול את זה יותר", אמר. "אז אתה מתקן את זה או שאנחנו הולכים לתקן את זה."
להלן מסלולי המפתח עבור הצרכנים:
1. הרשאה מוקדמת לא הולכת לשום מקום.
מבטחי הבריאות עדיין יורשו להכחיש טיפול מומלץ ברופא, וזו ללא ספק הביקורת הגדולה ביותר שהמטופלים והספקים מפלסים נגד חברות הביטוח. ולא ברור כיצד ההתחייבויות החדשות יגנו על החולים החולים ביותר, כמו אלה המאובחנים כחולי סרטן, הזקוקים לטיפול היקר ביותר.
2. מאמצי הרפורמה אינם חדשים.
מרבית המדינות כבר העבירו לפחות חוק אחד שהטיל דרישות על מבטחים, שנועדו לרוב לצמצם את הזמן שמטופלים מבלים בהמתנה לתשובות מחברת הביטוח שלהם ולדרוש שקיפות מצד מבטחים אילו מרשמים ונהלים דורשים אספור מראש. מדינות מסוימות חוקקו גם תוכניות "כרטיס זהב" לרופאים המאפשרות לרופאים רשומה חזקה של אישורי הרשאה קודמים לעקוף את הדרישות.
מבחינה ארצית, כללים שהוצעו על ידי ממשל טראמפ הראשון והושלמו על ידי ממשל ביידן כבר אמורים להיכנס לתוקף בשנה הבאה. הם ידרשו מבטחים להגיב לבקשות תוך שבעה ימים או 72 שעות, תלוי בדחיפות שלהם, ולעבד בקשות הרשאה קודמות באופן אלקטרוני, במקום בטלפון או בפקס, בין שינויים אחרים. כללים אלה חלים רק על קטגוריות מסוימות של ביטוח, כולל Medicare Advantage ו- Medicaid.
מעבר לכך, כמה חברות ביטוח התחייבו לשיפור הרבה לפני ההכרזה של יום שני. מוקדם יותר השנה התחייבה UnitedHealthcare להפחית את נפח ההרשאה הקודם ב -10%. סיגנה הודיעה על מערך השיפורים שלה בפברואר.
3. חברות ביטוח כבר אמורים לעשות כמה מהדברים האלה.
לדוגמה, חוק טיפול במחיר סביר כבר מחייב את המבטחים לתקשר עם חולים בשפה רגילה לגבי יתרונות וכיסוי של תכנית בריאות.
אולם מכתבי הכחשה נותרו מבלבלים מכיוון שחברות נוטות להשתמש בז'רגון. לדוגמה, AIP, קבוצת הסחר בענף ביטוח הבריאות, השתמשו במונח "בקשות שאינן מאושרות" בהכרזת יום שני.
המבטחים גם התחייבו כי אנשי מקצוע בתחום הרפואה ימשיכו לבדוק את הכחשות ההרשאה הקודמות. AIP טוענת שזה "סטנדרט שכבר קיים". אולם תביעות אחרונות טוענות אחרת, והאשימו חברות בהכחשת תביעות תוך שניות ספורות.
4. מבטחי בריאות יסתמכו יותר ויותר על בינה מלאכותית.
מבטחי הבריאות מנפיקים מיליוני הכחשות מדי שנה, אם כי מרבית בקשות ההרשאה הקודמות מאושרות במהירות, לעיתים אפילו באופן מיידי,.
השימוש ב- AI בקבלת החלטות הרשאה מוקדמות אינו חדש-והיא ככל הנראה תמשיך להתגבר, כאשר המבטחים מתחייבים ביום שני להוציא 80% מהחלטות ההרשאה הקודמות "בזמן אמת" עד שנת 2027.
"בינה מלאכותית צריכה לעזור לזה מאוד", אמר נציג גרגורי מרפי (RN.C.), רופא, במהלך ועידת החדשות.
"אבל זכור, בינה מלאכותית טובה רק כמו מה שאתה מכניס לזה", הוסיף.
תוצאות הסקר שפורסם על ידי האיגוד הרפואי האמריקני בפברואר עולה כי 61% מהרופאים חוששים כי השימוש ב- AI על ידי חברות הביטוח כבר מגדיל את ההכחשות.
5. פרטי המפתח נשארים באוויר.
עוז אמר כי CMS תפרסם רשימה מלאה של המבטחים המשתתפים בקיץ הקרוב, בעוד שפרטים אחרים יתפרסמו עד ינואר.
לדבריו, המבטחים הסכימו לפרסם נתונים על השימוש בהם בהרשאה מוקדמת בלוח מחוונים ציבורי, אך לא ברור מתי יחשוף את הפלטפורמה הזו. הדבר נכון גם לגבי "יעדי ביצועים" עליהם דיבר עוז במהלך ועידת החדשות. הוא לא שם יעדים ספציפיים, ציין כיצד יופיעו בפומבי או ציין כיצד הממשלה תאכוף אותם.
אמנם ה- AMA, המייצג את הרופאים, מחא כפיים על ההודעה, "חולים ורופאים יזדקקו לפרטים המוכיחים כי המשכון האחרון של המבטח יניב פעולות מהותיות", אמר נשיא האגודה, בובי מוקקמלה, בהצהרה. הוא ציין כי מבטחי הבריאות הבינו "הבטחות בעבר" לשיפור ההרשאה הקודמת בשנת 2018.
בינתיים, לא ברור גם אילו מבטחי שירותים יסכימו בסופו של דבר לשחרר מדרישות הרשאה קודמות.
תומכי המטופלים נמצאים בתהליך של זיהוי "קודי ערך נמוך", אמר עוז, כי לא אמור לדרוש אישור מראש, אך לא ידוע מתי הקודים הללו יתפרסמו או מתי המבטחים יסכימו לשחרר אותם מכללי הרשאה מוקדמים.
|
מאמר זה הודפס מחדש מ- khn.org, חדר חדשות לאומי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות והוא אחת מתוכניות התפעול הליבה ב- KFF – המקור העצמאי למחקר, סקרים ועיתונות של מדיניות בריאות. |
