תחתום כאן? הסכמי ממון עלולים להשאיר רופאים במושב הנהג

קאס סמית'-קולינס קפץ דרך חישוקים כדי לעבור את הניתוח שיתאים את החזה שלו למין שלו.

כשגר בלאס וגאס ולאחר מכן בן 50, הוא סוף סוף הרגיש בטוח מספיק כדי לצאת כגבר טרנסג'נדר. הוא קיבל את תמיכת אשתו ומכתב רופא שהראה שיש לו היסטוריה ארוכה של דיספוריה מגדרית, המצוקה הפסיכולוגית המורגשת כאשר המין שנקבע בלידה והזהות המגדרית אינם תואמים.

למרות שספקים ברשת היו זמינים, סמית'-קולינס בחרה במנתח מפלורידה צ'ארלס גראמון, המשווק את עצמו כמפתח מוקדם של ניתוחים מובילים בין נשים לזכר ואומר שהוא לא מתקשר עם ביטוח. סמית'-קולינס אמר שהוא מוכן לשלם יותר כדי לצאת מהרשת.

"היתה לי זריקה אחת להשיג את החזה שהייתי צריך להיוולד איתו, ולא התכוונתי להפנות את זה למישהו שלא היה מומחה במלאכה שלו", אמר.

סמית'-קולינס קבע לבלות שבוע בפלורידה ויצר קשר עם חברים שם שיוכלו לעזור לו להתאושש מההליך החוץ, אמר.

התרגול של Garramone דרש מהמטופל להסכים למדיניות הפיננסית שלו, על פי מסמכים שחלקו סמית-קולינס. מסמך אחד קבע ש"תשלום מלא" של דמי הניתוח של Garramone נדרש ארבעה שבועות לפני הניתוח וכי כל התשלומים למרפאה "אינם ניתנים להחזר".

סמית'-קולינס אמר שהוא ואשתו טבלו בחסכונות הפנסיה שלהם כדי לכסות מראש את כ-14,000 $. עם אישור מוקדם מהמבטח שלו בידו, שאומר שההליך יהיה "מכוסה", הוא חשב שהביטוח שלו יחזיר כל מה שהוא שילם מעבר למקסימום המכיס שלו עבור טיפול מחוץ לרשת: 6,900 דולר.

יום לפני הניתוח חתם סמית-קולינס על הסכם נוסף מרופא המנתח, המתאר כיצד יגיש תביעה מחוץ לרשת עם הביטוח שלו. כל תשלום ביטוח יתקבל על ידי הרופא, נכתב.

ההליך עבר טוב. סמית'-קולינס הלך הביתה שמח ומוקל.

ואז הגיע החשבון. או במקרה הזה: ההחזר לא.

המטופל: קאס סמית'-קולינס, כיום בת 52, בעלת כיסוי מבוסס מעסיק דרך UnitedHealthcare.

שירותים רפואיים: ניתוח חתך כפול עליון עם השתלות פטמות, בתוספת עבודת מעבדה.

ספק שירות: המכון לכירורגיה פלסטית אסתטית, עושה עסקים כמרכז Garramone, שנמצא בבעלות Garramone, על פי הרישומים הציבוריים של פלורידה.

סך החשבון: רופא המנתח חייב את המטופל והביטוח בסך של 120,987 דולר עבור עבודתו. היא גבה מהמטופל כ-14,000 דולר מראש – שכללו 300 דולר עבור עבודת מעבדה ודמי הזמנה של 1,000 דולר – ולאחר מכן חייבה את המבטחת של המטופל ב-106,687 דולר נוספים.

מאוחר יותר כתב המנתח למטופל כי התשלום מראש הוא עבור החלק ה"קוסמטי" של הניתוח, בעוד שחיוב הביטוח הוא עבור החלק ה"משחזר". בתחילה, שילמה המבטחת 2,193.54 דולר עבור תביעת המנתח, והמטופל לא קיבל החזר.

לאחר ש-KFF Health News החלה לדווח על הסיפור הזה, המבטחת עיבדה מחדש את תביעת המנתח והגדילה את התשלום שלו למרפאה ל-$97,738.46. לאחר מכן קיבל סמית-קולינס החזר מ-Garramone בסך 7,245 דולר.

מה נותן: מטופלים רבים כותבים לחשבון החודש בכל שנה עם שאלת חיוב סבוכה משלהם. במקרים רבים – כולל זה – התשובה הקצרה היא שהמטופל לא הבין את הכיסוי הביטוחי שלו.

סמית'-קולינס היה במצב מבלבל. UnitedHealthcare אמרה שהניתוח שלו מחוץ לרשת יהיה "מכוסה", ולאחר מכן היא אמרה לסמית'-קולינס שהיא לא חייבת את ההחזר שעליו סמך. ואז, לאחר שחדשות הבריאות של KFF החלה לדווח, הוא קיבל החזר.

הוסיפו לבלבול המדיניות הפיננסית של המרפאה, שקבעה מועד אחרון לתשלום לפני הניתוח, נתנה לרופא שליטה על כל תשלום ביטוח, והותירה את החולה חשוף לחשבונות נוספים (אם כי, למרבה המזל, הוא לא קיבל אף אחד).

הסכמה למדיניות הפיננסית של ספק מחוץ לרשת עצמו – שמגנה בדרך כלל על יכולתו לקבל תשלום ועלולה להיות זרועה בעגה מבלבלת של ביטוח וז'רגון משפטי – יכולה ליצור חוזה מחייב המותיר את החולה חייב. בקיצור, זה יכול לשים את הרופא במושב הנהג, ולנווט את הכסף.

ההסכם שחתמה סמית-קולינס יום לפני הניתוח אומר שהמטופל מבין שהוא מקבל טיפול מחוץ לרשת ו"ייתכן שהוא אחראי לעלויות נוספות עבור כל השירותים הניתנים" על ידי הנוהג מחוץ לרשת.

הגנות חיוב פדרליות מגנות על מטופלים מפני חשבונות גדולים מחוץ לרשת – אך לא במקרים בהם המטופל בחר ביודעין טיפול מחוץ לרשת. סמית'-קולינס יכול היה להסתכל על ההבדל בין מה שהרופא שלו מחוץ לרשת ומבטח אמר שההליך אמור לעלות: כמעט 102,000 דולר.

הודעות דוא"ל מראים שלסמית'-קולינס היו כמה שבועות לבדוק גרסה של הסכם מחוץ לרשת של התרגול לפני שהוא חתם עליו. אבל הוא אמר שהוא כנראה לא קרא את כל המסמך כי הוא היה מרוכז בניתוח שלו ומוכן להסכים כמעט לכל דבר כדי לקבל אותו.

"ניתוח הוא חוויה רגשית לכל אחד, וזה לא זמן אידיאלי עבור אף אחד לחתום על הסכם משפטי מורכב", אמרה מריאן אודאו-פיליפס, מדריכת מדיניות בריאות בבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת מישיגן.

Udow-Phillips, שבדק את ההסכם, אמר שהוא כולל תנאים מסובכים שעלולים לבלבל את הצרכנים.

הוראה אחרת בהסכם אומרת שהחיובים המוקדמים של המנתח הם "עמלה נפרדת שאינה קשורה לחיובים שנעשו בביטוח שלך".

חודשים לאחר ההליך שלו, לאחר שלא קיבל החזר, סמית-קולינס יצר קשר עם המנתח שלו, לדבריו. Garramone השיב לו באימייל והסביר ש-UnitedHealthcare שילמה עבור "ההיבט השחזור של הניתוח" – בעוד שאלפי הדולרים ששילמה סמית-קולינס מראש היו עבור "החלק הקוסמטי".

הגשת תביעת ביטוח הובילה בתחילה לתשלום עבור Garramone, אך ללא החזר עבור Smith-Collins.

Garramone לא הגיב לשאלות של חדשות KFF Health עבור מאמר זה או לבקשות חוזרות ונשנות לראיון.

סמית'-קולינס טעה בחישוב כמה הביטוח שלו ישלם עבור מנתח מחוץ לרשת.

המסמכים מראים שלפני ההליך סמית-קולינס קיבלה קבלה מהמרפאה של Garramone שסומנה "תשלום סופי" עם יתרה אפסית, וכן אישור מוקדם מאת UnitedHealthcare לפיו הניתוח שיבוצע על ידי Garramone יהיה "מכוסה".

אבל ספקים מחוץ לרשת אינם מוגבלים במה שהם יכולים לגבות, ולביטוחים אין מינימום שהם חייבים לשלם.

הסבר על ההטבות, או הצהרת EOB, מראה ש-Garramone הגיש תביעה ל-UnitedHealthcare על יותר מ-$106,000. מתוך כך, UnitedHealthcare קבעה שהסכום המקסימלי שהיא תשלם – המכונה "הסכום המותר" – היה כ-4,400 דולר. נציג UnitedHealthcare אמר מאוחר יותר ל-Smith-Collins בדוא"ל שהסך הכולל מבוסס על מה שמדיקייר הייתה משלמת עבור ההליך.

החיובים המוקדמים של סמית'-קולינס בסך 14,000 דולר היו הרבה מעבר למחיר שהמבטח ראה בהוגן, ו-UnitedHealthcare לא התכוונה לשלם את ההפרש. לפי המתמטיקה של UnitedHealthcare, חלקו של סמית'-קולינס בסכום המותר שלו היה כ-2,200 דולר, וזה מה שנספר עבור עלויות המכס שלו. המשמעות היא שבעיני המבטחת, סמית'-קולינס עדיין לא הגיע למקסימום של 6,900 דולר לשנה, אז אין החזר.

לא UnitedHealthcare ולא המנתח סיפקו ל-KFF Health News קודי חיוב, מה שמקשה על השוואת החיובים של המנתח להערכות עלויות עבור ההליך.

האתר של Garramone אומר ששכר הטרחה שלו משתנה בהתאם לגודל וקושי ההליך. האתר אומר שהמחירים שלו משקפים את הניסיון שלו ומוסיף ש"זול יותר" עלול להוביל ל"תוצאות גרועות מאוד".

למרות שהוציא יותר ממה שציפה, סמית'-קולינס אמר שלעולם לא יצטער על ההליך. לדבריו, הוא חי עם מחשבות על התאבדות מאז נעוריו, לאחר שהבין בגיל צעיר שגופו לא תואם את זהותו וחשש שאחרים יפגעו בו בגלל היותו טרנס.

"זה היה דבר מציל חיים", אמר. "קפצתי דרך כל חישוקים שהם רצו שאעבור כדי שאוכל לעבור את הניתוח הזה, כדי שאוכל סוף סוף להיות מי שאני".

התוצאה: סמית'-קולינס הגיש שני ערעורים למבטח שלו, וביקש מ-UnitedHealthcare להחזיר לו את ההוצאות שהוציא מעבר לסכום המקסימלי שלו. המבטחת דחתה את שני הערעורים, ומצאה שתשלומיה נכונים בהתבסס על תנאי התוכנית שלו, ואמרה שהתיק שלו אינו כשיר לבדיקה שלישית חיצונית.

אבל לאחר פנייה מ-KFF Health News, UnitedHealthcare עיבדה מחדש את התביעה של Garramone של כ-106,000 דולר והגדילה את התשלום שלה למרפאה ל-97,738.46 דולר.

מריה גורדון שידלו, דוברת UnitedHealthcare, אמרה ל-KFF Health News שהקביעה הראשונית של החברה נכונה, אך היא עיבדה את התביעה כך שסמית'-קולינס אחראי "רק" לחלק המטופל שלו: 6,755 דולר.

"אנחנו מאוכזבים מכך שהספק הזה שלא קבל חוזה בחר לגבות מהחבר כל כך הרבה", אמרה.

לאחר התשלום החדש הזה, Garramone נתן לסמית'-קולינס החזר של $7,245 באמצע אפריל.

הטייק אווי: אודאו-פיליפס, שעבדה בביטוח בריאות במשך עשרות שנים והובילה שירותי ספקים עבור Blue Cross Blue Shield ממישיגן, אמרה שמעולם לא ראתה הסכם ספק כמו זה שחתמה סמית-קולינס.

מטופלים צריכים להתייעץ עם עורך דין לפני חתימה על הסכמים מחוץ לרשת, היא אמרה, ועליהם לוודא שהם מבינים מכתבי אישור מראש ממבטחים.

ההרשאה המוקדמת שקיבלה סמית-קולינס "לא אומרת שהיא מכוסה במלואה, והיא לא אומרת באיזה שיעור מכוסה", אמרה אודאו-פיליפס, והוסיפה מאוחר יותר, "אני בטוחה (סמית'-קולינס) חשבה שההרשאה המוקדמת היא עבור עלות ההליך".

מטופלים יכולים לחפש טיפול בתוך הרשת כדי להרגיש בטוחים יותר לגבי הביטוח שיכסה ומה הרופאים שלהם עשויים לגבות.

אבל עבור אלה שיש להם בראש רופא ספציפי מחוץ לרשת, יש דרכים לנסות להימנע מהלם מדבקה, אמרה סברינה קורלט, פרופסור מחקר ומנהלת שותפה של המרכז לרפורמות בביטוח בריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון:

• מטופלים צריכים תמיד לבקש ממבטחים להגדיר מה המשמעות של "מכוסה", ספציפית האם זה אומר תשלום מלא ועבור אילו הוצאות. ולפני ביצוע תשלום מראש, על המטופלים לשאול את המבטח שלהם כמה מסך זה הוא יחזיר.
• מטופלים יכולים גם לבקש מהספק שלהם להסכים מראש לקבל כל החזר ביטוח כתשלום מלא, אם כי אין דרישה שהם יעשו זאת.
• ומטופלים יכולים לנסות לבקש מחברת הביטוח שלהם לספק אומדן דולר מדויק עבור עלויות הכיס שלהם ולשאול אם הם ניתנים להחזר אם הביטוח יתפוס את הכרטיסייה.

הצעת החוק של החודש היא חקירה במקור המונים על ידי KFF Health News ו-NPR שמנתחת ומסבירה חשבונות רפואיים. יש לך חשבון רפואי מעניין שאתה רוצה לחלוק איתנו? תספר לנו על זה!

מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות.