כשסאלי ניקס גילתה שחברת ביטוח הבריאות שלה לא תשלם עבור טיפול יקר ומומלץ על ידי רופא כדי להקל על הכאב הנוירולוגי שלה, היא התכוננה לקרב.
זה לקח שנים, שרשרת של החלטות סותרות, ומבטחת בריאות מתג לפני שהיא סוף סוף זכתה באישור. היא החלה טיפול בינואר וכעת היא מנתבת זמן ואנרגיה לסייע לחולים אחרים להילחם בהכחשות.
"אחד הדברים שאני אומר לאנשים כשהם באים אלי הוא: 'אל תיבהל. זה לא לא סופי'," אמר ניקס, 55, ממצטייטוויל, צפון קרוליינה.
כדי לשלוט בעלויות, כמעט כל מבטחי הבריאות משתמשים במערכת הנקראת הרשאה מוקדמת, המחייבת חולים או ספקים שלהם לבקש אישור לפני שהם יכולים לקבל נהלים, בדיקות ומרשמים מסוימים.
ניתן לערער על הכחשות, אך כמעט מחצית מהמבוגרים המבוטחים שקיבלו הכחשת הרשאה מוקדמת בשנתיים האחרונות דיווחו כי תהליך הערעור היה מעט או קשה מאוד, על פי סקר יולי שפורסם על ידי KFF, עמותה של מידע בריאותי הכולל את חדשות הבריאות של KFF.
"זה מדהים בעיצוב", מכיוון שמבטחים יודעים בלבול ועייפות גורמים לאנשים לוותר, אמר ניקס. "זה בדיוק מה שהם רוצים שתעשה."
החדשות הטובות הן שאתה לא צריך להיות מומחה לביטוח כדי להשיג תוצאות, אמרה. "אתה רק צריך לדעת לדחוף לאחור."
להלן טיפים שיש לקחת בחשבון כאשר מתמודדים עם הכחשת הרשאה מוקדמת:
1. דע את תוכנית הביטוח שלך.
האם יש לך ביטוח דרך העבודה שלך? תוכנית שנרכשה באמצעות HealthCare.gov? Medicare? יתרון Medicare? Medicaid?
הבחנות אלה יכולות להיות מבלבלות, אך הן חשובות רבות. קטגוריות שונות של ביטוח בריאות מנוהלות על ידי סוכנויות שונות ולכן הן כפופות לכללי הרשאה קודמים שונים.
לדוגמה, תוכניות השוק הפדרליות, כמו גם תוכניות Medicare ו- Medicare Advantage, מוסדרות על ידי משרד הבריאות והשירותים האנושיים בארה"ב. תוכניות בחסות מעסיקים מוסדרות על ידי מחלקת העבודה. תוכניות Medicaid, המנוהלות על ידי סוכנויות מדינה, כפופות לכללים ממלכתיים ופדרליים כאחד.
למד את השפה הספציפית למדיניות שלך. חברות ביטוח בריאות אינן חלות דרישות הרשאה קודמות באופן אחיד בכל התוכניות. קרא מקרוב את המדיניות שלך כדי לוודא שהמבטח שלך עוקב אחר כללים משלו, כמו גם תקנות שנקבעו על ידי המדינה והממשל הפדרלי.
2. עבדו עם הספק שלכם כדי לערער.
קתלין לבנצ'י, שפרשה בשנת 2024 מתפקיד בבית חולים לשיקום אשפוז באזור פילדלפיה, בילתה חלק ניכר מהקריירה שלה בתקשורת עם חברות ביטוח בריאות מטעם החולים.
לפני שתפנה למבטח הבריאות שלך, התקשר לספק שלך, אמר Lavanchy, ומבקש לדבר עם מנהל טיפול רפואי או עם מישהו במשרד שמטפל בערעורים קודמים.
החדשות הטובות הן שמשרד הרופא שלך עשוי כבר לעבוד על ערעור.
עובדים רפואיים יכולים לפעול כ"קולך ", אמר ניקס. "הם מכירים את כל השפה."
אתה או הספק שלך יכולים לבקש סקירת "עמיתים לעמית" במהלך תהליך הערעור, המאפשרת לרופא שלך לדון במקרה שלך בטלפון עם איש מקצוע רפואי שעובד בחברת הביטוח.
3. היה מסודר.
בתי חולים ורופאים רבים משתמשים במערכת בשם MyChart כדי לארגן רשומות רפואיות, תוצאות בדיקה ותקשורת כך שיהיו נגישות בקלות. באופן דומה, על המטופלים לעקוב אחר כל החומרים הקשורים לערעור ביטוחי-רשומות של שיחות טלפון, מיילים, דואר חילזון והודעות בתוך האפליקציה.
הכל צריך להיות מסודר, באופן דיגיטלי או על הנייר, כך שניתן יהיה להפנות אליו בקלות, אמר ניקס. בשלב מסוים, היא אמרה, הרשומות שלה הוכיחה כי חברת הביטוח שלה מסרה מידע סותר. הרשומות היו "הדבר שהציל אותי", אמרה.
"שמור מסלול נייר מדהים," אמרה. "כל שיחה, כל אות, כל שם."
לינדה יורגנסן, מנכ"לית פרויקט המשאבים של הצרכים המיוחדים, עמותה המציעה משאבים מקוונים לחולים עם מוגבלות ומשפחותיהם, ייעצה לחולים שנלחמים בהכחשה לשמירה ספציפית לעותקי נייר של הכל.
"אם זה לא על הנייר, זה לא קרה," אמרה.
יורגנסן, המשמשת כמטפלת לבת בוגרת עם צרכים מיוחדים, יצרה טופס בחינם שתוכל להדפיס כדי לעזור לך להנחות אותך בעת רישום הערות במהלך שיחות טלפון עם חברת הביטוח שלך. היא המליצה לבקש מנציג הביטוח "מספר כרטיס" ושמם לפני שתמשיך בשיחה.
4. ערעור בהקדם האפשרי.
רירית הכסף היא שרוב ההכחשות, אם יופיעו, מתהפכות.
נתוני Medicare Advantage שפרסמה KFF בינואר מצאו כי כמעט 82% מהכחשות ההרשאה הקודמות משנת 2019 עד 2023 התהפכו באופן חלקי או במלואו עם הערעור.
אבל השעון מתקתק. מרבית תוכניות הבריאות נותנות לך רק שישה חודשים לערער על ההחלטה, על פי כללים המוצבים בחוק טיפול במחיר סביר.
"אל תסתדר", יעץ יורגנסן, במיוחד אם אתה שולח ערעור על נייר, או מסמכים תומכים, דרך שירות הדואר האמריקני. היא ממליצה להגיש במהירות, ולפחות ארבעה שבועות לפני המועד האחרון.
לצורך המהירות, אנשים מסוימים פונים לאינטליגנציה מלאכותית לעזרה בעיצוב מכתבי ערעור הניתנים להתאמה אישית.
5. בקש ממחלקת משאבי אנוש שלך עזרה.
אם אתה מקבל את ביטוח הבריאות שלך באמצעות מעסיק, יש סיכוי טוב שתוכנית הבריאות שלך היא "במימון עצמי" או "מבוטח עצמי". המשמעות היא שהמעביד שלך מתקשר עם חברת ביטוח בריאות לניהול הטבות, אך המעסיק שלך כתף את עלות הטיפול שלך.
למה זה משנה? תחת תוכניות במימון עצמי, החלטות לגבי מה שיש או לא מכוסות בסופו של דבר לנוח עם המעסיק שלך.
נניח, למשל, הרופא שלך המליץ לך לעבור ניתוח, והמבטח שלך הכחיש את ההרשאה הקודמת לכך, כשהוא רואה את ההליך "לא הכרחי מבחינה רפואית", ביטוי הנפוץ. אם התוכנית שלך ממומנת בעצמה, אתה יכול לפנות למחלקת משאבי אנוש בעבודתך, מכיוון שהמעסיק שלך נמצא על עלויות שירותי הבריאות שלך-ולא למבטח.
כמובן, אין שום ערובה שהמעביד שלך יסכים לשלם. אבל, לכל הפחות, כדאי לפנות לעזרה.
6. מצא תומך.
מדינות רבות מפעילות תוכניות סיוע לצרכן בחינם, הזמינות בטלפון או בדוא"ל, שיכולות לעזור לך להגיש ערעור. הם יכולים להסביר את היתרונות שלך ועשויים להתערב אם חברת הביטוח שלך אינה עומדת בדרישות.
מעבר לכך, כמה קבוצות סנגור ללא מטרות רווח, כמו קרן תומכי המטופל, עשויות לעזור. באתר הקרן יש הנחיות לגבי מה לכלול במכתב ערעור. למי שנאבק במחלה קשה, עובדי הקרן יכולים לעבוד איתך אחד על אחד כדי להילחם בהכחשה.
7. השמיעו רעש.
כתבנו על זה בעבר. לפעמים, כאשר חולים ורופאים מביישים את המבטחים ברשת, הכחשות מתהפכות.
כך גם כאשר מטופלים פונים למחוקקים. חוקי המדינה מווסתים כמה קטגוריות של ביטוח בריאות, וכשמדובר בקביעת פוליסה, מחוקקים ממלכתיים יש את הסמכות להחזיק באחריות של חברות ביטוח.
לא מובטח לפנות למחוקק שלך לעבוד, אך יתכן שזה שווה צילום.
