בסקירה שפורסמה לאחרונה ב ה-Lancet, קבוצת מחברים חקרה גישות טיפול מותאמות אישית מתפתחות עבור אורטיקריה כרונית (מצב עור מתמשך עם גירודים חוזרים ונפיחות הנמשכים מעל שישה שבועות), תוך שימת דגש על טיפולים חדשים והתייחסות למגבלות של הנחיות הניהול הנוכחיות.
לימוד: אורטיקריה כרונית: צרכים לא מסופקים, תרופות מתפתחות ונקודות מבט חדשות על טיפול מותאם אישית. קרדיט תמונה: onstockphoto/Shutterstock.com
רקע כללי
אורטיקריה כרונית, הנמשכת למעלה מ-6 שבועות, מופיעה כגיחות ואנגיואדמה עקב הפעלת תאי תורן בעור. זה או ספונטני, ללא טריגרים ספציפיים, או ניתן להשראה, מופעל על ידי גירויים כמו קור או לחץ.
מצב זה מלווה לרוב בהפרעות אוטואימוניות ופסיכיאטריות, המשפיעות באופן משמעותי על איכות החיים ומטילה עומסים כלכליים. בעוד שהפוגה ספונטנית מתרחשת בכ-50% מהמקרים תוך חמש שנים, רבים דורשים טיפול ארוך טווח.
ההנחיות הנוכחיות ממליצות על אנטיהיסטמינים מהדור השני, אומאליזומאב וציקלוספורין. עם זאת, חולים רבים נותרים חסרי שליטה, מה שמצריך מחקר נוסף לפיתוח טיפולים יעילים יותר המכוונים לפתופיזיולוגיה ההטרוגנית של אורטיקריה כרונית.
סיווג ופתוגנזה
אורטיקריה כרונית מחולקת לסוגים ספונטניים וניתנים להשראה. תשע צורות של אורטיקריה מושרית כרונית (CIU) כוללות דרמוגרפיה סימפטומטית, אורטיקריה קרה, אורטיקריה כולינרגית, אורטיקריה בלחץ מושהה, אורטיקריה סולארית, אורטיקריה בחום, אורטיקריה אקווגנית, אורטיקריה ממגע ואנגיואדמה רטט.
הפתוגנזה כרוכה בהפעלה של תאי תורן בעור ובשחרור שלאחר מכן של היסטמין ומתווכים דלקתיים אחרים. הפעלה זו יכולה להיות ספונטנית או מופעלת על ידי גירויים חיצוניים, מה שמוביל להתפתחות תסמינים אופייניים.
השפעה קלינית והפוגה
אורטיקריה כרונית משפיעה באופן משמעותי על חיי החולים. זה קשור בעלויות כלכליות גבוהות עקב הוצאות רפואיות ואובדן פרודוקטיביות. המצב מוביל גם ללחץ נפשי וירידה באיכות החיים.
כ-50% מהחולים חווים הפוגה ספונטנית תוך חמש שנים, אך רבים דורשים טיפול ארוך טווח. האופי הכרוני של המחלה והשפעתה על התפקוד היומיומי מחייבים אסטרטגיות ניהול יעילות.
הנחיות הנהלה עדכניות
ההנחיות הבינלאומיות העדכניות לניהול אורטיקריה, שעודכנו בין 2020 ל-2024, ממליצות על גישה צעדית החלה באנטגוניסטים של הדור השני לקולטן היסטמין H1 (אנטי-היסטמינים H1). במידת הצורך, ניתן לתת אנטיהיסטמינים אלו עד פי ארבעה מהמינון הסטנדרטי המאושר.
אם התסמינים נמשכים, מומלץ על אומאליזומאב, נוגדן אנטי-אימונוגלובולין E (IgE) חד שבטי ו-ciclosporin, חומר מדכא חיסוני.
עם זאת, קיימות שונות בין ההנחיות; לדוגמה, הנחיות בריטניה (בריטניה) ואוסטרליה-ניו זילנד מציעות שימוש במונטלוקסט לפני אומאליזומאב. למרות הנחיות אלו, מטופלים רבים נותרים חסרי שליטה, דבר המעיד על צורך בגישות טיפוליות חדשות.
צרכים לא מסופקים בטיפול באורטיקריה כרונית
למרות הטיפולים הקיימים, חולים רבים עם אורטיקריה כרונית אינם משיגים שליטה נאותה במחלה. לפחות רבע מהחולים אינם מגיבים לאנטי-היסטמינים מהדור השני, וחלק ניכר גם אינו מגיב לאומליזומאב.
חוסר תגובה זה נובע בחלקו מהטבע ההטרוגני של המחלה, הכוללת מנגנונים שונים ואנדוטיפים שונים. לכן, יש צורך בטיפולים שיכולים לשנות את המחלה, למנוע התקדמות ולגרום להפוגה ארוכת טווח.
אורטיקריה ספונטנית אוטואימונית כרונית (CSU)
הפתוגנזה של אורטיקריה ספונטנית כרונית כרוכה באינטראקציות מורכבות בין אוטואימוניות, משלים, קרישה ודלקת. שני אנדוטייפים מתפתחים של CSU הם CSU אוטואימונית, המתווכת על ידי נוגדנים עצמיים של Immunoglobulin G (IgG), ו-CSU אוטואלרגית, המתווכת על ידי נוגדנים עצמיים של IgE.
נוגדנים עצמיים אלה מפעילים תאי פיטום, מה שמוביל לתסמיני מחלה. CSU אוטואימונית קשורה לפעילות מחלה גבוהה, תחלואה אוטואימונית נלווית ותגובה ירודה לטיפולים סטנדרטיים אך מראה תגובה טובה לציקלוספורין.
CIU קשה לטיפול
הפתוגנזה של CIU נותרה לא ברורה ולעיתים קרובות קשורה לייצור ניאואלרגני ספציפי בעור. זיהוי טריגרים רלוונטיים הוא חיוני לניהול אך יכול להיות מאתגר.
Omalizumab משמש מחוץ לתווית עבור CIU, אך יעילותו משתנה. חולים עם CSU ו-CIU נלווים חווים לעתים קרובות שליטה גרועה יותר במחלה. לכן, יש צורך בטיפולים יעילים יותר עבור CIU.
דלקת כרונית מסוג 2
CSU נחשבת למחלה דלקתית כרונית מסוג 2, במיוחד בחולים עם דלקת עורית מוטה T-helper 2 (Th2) (תת-קבוצה של תאי T-helper). ציטוקינים כגון Interleukin (IL)-4, IL-5, IL-13 ו-IL-31 ממלאים תפקידים משמעותיים בפתוגנזה של המחלה.
מחלות דלקתיות כרוניות מסוג 2, כולל נזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס ואסטמה, הן מחלות נלוות נפוצות בחולי אורטיקריה כרוניים. Omalizumab, המאושר למספר מחלות מסוג 2, יכול להועיל לחולים עם מחלות נלוות אלו.
שינוי מחלה
קיים צורך קריטי בטיפולים משנים מחלה הנותנים מענה למנגנונים הבסיסיים של אורטיקריה כרונית. טיפולים כאלה צריכים לכוון לגרימת הפוגה ארוכת טווח או ריפוי לאחר גמילה.
נכון לעכשיו, אומאליזומאב ואנטי-היסטמינים נחשבים לטיפולים סימפטומטיים עם הישנות התסמינים לאחר הפסקת הטיפול. Ciclosporin הראה פוטנציאל לגרימת הפוגה ארוכת טווח, אך השפעותיו השליליות מגבילות את השימוש בו.
טיפולים מתפתחים
מספר טיפולים חדשים נמצאים בפיתוח, המכוונים למנגנונים ספציפיים של אורטיקריה כרונית. אלו כוללים:
טיפולי אנטי-IgE
ביוסימילרים ותרופות חדשות נגד IgE כמו UB-221 (נוגדן חד שבטי המכוון ל-IgE) ו-YH35324 (חלבון היתוך המכוון ל-IgE) נחקרים. טיפולים אלו מטרתם לנטרל IgE ולהפחית את תסמיני המחלה.
מעכבי טירוזין קינאז (BTK) של ברוטון
מעכבי BTK כגון fenebrutinib, remibrutinib ו-rilzabrutinib מראים הבטחה בטיפול ב-CSU עמיד לאנטי-היסטמין. מעכבים אלה מכוונים למסלולי הפעלה של תאי פיטום ובזופילים.
טיפולים נגד ציטוקינים
נבדקים טיפולים המכוונים לציטוקינים כמו IL-4, IL-5, IL-13 ו-IL-31. Dupilumab, מעכב IL-4Rα, הראה יעילות ב-CSU ובמחלות מסוג 2 אחרות.
טיפולים אחרים נגד ציטוקינים, כגון reslizumab, benralizumab, mepolizumab, secukinumab ו-tildrakizumab, נמצאים בבדיקה.
דלדול תאי תורן
תרופות המכוונות לטירוזין-חלבון קינאז KIT (KIT), קולטן המעורב בהתרבות תאי פיטום, מראות פוטנציאל לטיפול באורטיקריה כרונית.
ברזולבולימאב ותרופות דומות אחרות נחקרות לגבי יעילותן בהפחתת מספר תאי הפיטום ופעילותם.
מסקנות
לסיכום, אורטיקריה כרונית נותרה מאתגרת לטיפול בשל האופי ההטרוגני שלה והתגובה המשתנה לטיפולים הנוכחיים.
הפיתוח של טיפולים מותאמים אישית המכוונים למנגנוני מחלה ספציפיים מציע תקווה לניהול טוב יותר ולשיפור תוצאות המטופל.
