מרסן סוכני אובמה-קייר נוכלים מבלי להאט את ההרשמה

הנשיא ג'ו ביידן מונה בין הישגיו את מספר השיא של אנשים, יותר מ-21 מיליון, שנרשמו השנה לתוכניות Obamacare. עם זאת, מאחורי הקלעים, הרגולטורים הפדרליים מתמודדים עם בעיה שמשפיעה על הסיקור של אנשים: ברוקרים נוכלים שחתמו אנשים לתוכניות של Affordable Care Act, או החליפו אותם לתוכניות חדשות, ללא רשותם.

המאבק בבעיה מציג מתח עבור הממשל: איך לסכל את השחקנים הרעים מבלי להשפיע על ההרשמות של ACA.

תלונות על שינויים בלתי מורשים אלה – שעלולים לגרום למבוטחים שנפגעו לאבד גישה לטיפול רפואי, לשלם השתתפות עצמית גבוהה יותר, או אפילו לספוג חשבונות מס מפתיעים – עלו בחדות בחודשים האחרונים, על פי מתווכים שיצרו קשר עם KFF Health News ועובדים פדרליים שביקשו לא לעשות זאת. לְהִזדַהוֹת.

רונל נולאן, נשיא ומנכ"ל איגוד הסחר Health Agents for America, אמר כי הקבוצה שלה הציעה למרכזים לשירותי Medicare & Medicaid להוסיף אימות דו-שלבי ל- healthcare.gov או לשלוח התראות טקסט לצרכנים אם סוכן ינסה לגשת לחשבונות שלהם. אבל הסוכנות אמרה לה שלא תמיד יש לה פרטי קשר עדכניים.

"נתנו להם שורה שלמה של רעיונות", אמרה. "הם אומרים, 'תיזהר במה שאתה מייחל'. אבל לא אכפת לנו לעשות צעד נוסף אם אתה יכול לעצור את ההונאה וההתעללות הזו, כי לקוחות נפגעים".

יש צרכנים שנרדפים כשהם מגיבים למודעות שיווק מטעות במדיה החברתית המבטיחות סובסידיות ממשלתיות, אבל לרובם אין מושג איך הם נפלו קורבן להחלפת תוכניות. נראה שהבעיות מתרכזות ב-32 המדינות המשתמשות בבורסה הפדרלית.

הרגולטורים הפדרליים סירבו לומר כמה תלונות על הרשמות לא מורשות או מעברי תוכנית הם קיבלו, או כמה סוכני ביטוח הם הטילו סנקציות כתוצאה מכך. אבל הבעיה גדולה מספיק כדי ש-CMS אומרת שהיא עובדת על פתרונות טכנולוגיים ורגולטוריים. צרכנים וסוכנים מושפעים הגישו תביעה אזרחית בבית המשפט המחוזי הפדרלי בפלורידה נגד חברות מהמגזר הפרטי המעורבות לכאורה בתוכניות מעבר לא מורשות.

ביידן דחף קשה להפוך את הסובסידיות המוגברות לצמיתות שהוכנסו לראשונה במהלך מגיפת הקוביד, שיחד עם צעדים נוספים, כולל הגדלת המימון הפדרלי לסיוע, סייעו לתדלק את הגידול החזק בהרשמה. ביידן מעמת את תמיכתו ב-ACA עם עמדתו של הנשיא לשעבר דונלד טראמפ, שתמך בניסיונות לבטל את רוב החוק וניהל קיצוצים במימון וירידה בהרשמה.

רוב הפתרונות המוצעים לבעיית הסוכנים הנוכלים כוללים הקשה על סוכנים לגשת למידע של מבוטחים או דרישה לשימוש רחב יותר בשאלות זהות הקשורות להיסטוריית האשראי של הנרשמים. האחרון יכול להיות אבני נגף עבור אנשים בעלי הכנסה נמוכה או אנשים עם רישומים פיננסיים מוגבלים, אמרה סברינה קורלט, מנהלת שותפה של המרכז לרפורמות בביטוח בריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון.

"זהו חוד הסכין שעל הממשל ללכת", אמרה קורלט, "להגן על צרכנים מפני התנהגות הונאה ובו בזמן לוודא שאין יותר מדי מחסומים".

ג'ף וו, מנהל בפועל של המרכז לפיקוח על מידע וביטוח צרכנים, אמר בהצהרה כי הסוכנות בוחנת אפשרויות לגבי גורמים כמו מידת היעילות שלהן, ההשפעה שלהן על יכולת הצרכנים להירשם וכמה מהר הן יכולות להיות. מוטמע.

הסוכנות גם עובדת בשיתוף פעולה הדוק, כתב, עם חברות הביטוח, מחלקות הביטוח במדינה ורשויות החוק "כדי שסוכנים המפרים את כללי ה-CMS או מבצעים הונאה יתמודדו עם השלכות". והיא פונה למדינות שמנהלות שווקי ACA משלהן למען רעיונות.

הסיבה לכך היא שוושינגטון הבירה ו-18 המדינות המנהלות את שוק ה-ACA שלהן דיווחו על הרבה פחות תלונות על הרשמה לא מורשית והחלפת תוכניות. רובם כוללים שכבות אבטחה בנוסף לאלו שיש לשוק הפדרלי – חלקם משתמשים באימות דו-שלבי – לפני שסוכנים יכולים לגשת למידע של מבוטחים.

קליפורניה, למשל, מאפשרת לצרכנים להגדיר סוכן ו"להיכנס ולהוסיף או להסיר סוכן כרצונם", אמר רוברט קינגסטון, מנהל זמני של הסברה ומכירות של Covered California, שוק ה-ACA של המדינה. המדינה יכולה גם לשלוח לצרכנים קוד גישה חד פעמי לשיתוף עם סוכן לפי בחירתם. צרכנים בקולורדו ופנסילבניה יכולים באופן דומה לייעד סוכנים ספציפיים לגשת לחשבונות שלהם.

לעומת זאת, סוכנים יכולים לגשת בקלות רבה יותר למידע של מבוטחים בעת שימוש באתרי אינטרנט של המגזר הפרטי המקשרים אותם לשוק ה-ACA הפדרלי – כל מה שהם צריכים זה שם אדם, תאריך לידה ומדינת מגוריו – כדי לרשום אותם או לשנות את הכיסוי שלו.

CMS אישרה עשרות אתרי "הרשמה ישירה משופרת" כאלה המנוהלים על ידי חברות פרטיות, שנועדו להקל ומהיר יותר על סוכנים המוסמכים להציע ביטוח דרך healthcare.gov.

כללים נכנסו לתוקף ביוני האחרון המחייבים סוכנים לקבל הסכמה כתובה או מוקלטת מלקוחות לפני שהם נרשמים אותם או משנים את הכיסוי שלהם, אבל מתווכים אומרים שהם מתבקשים רק לעתים נדירות להפיק את התיעוד. אם CMS יבצע שינויים ב- healthcare.gov – כגון הוספת קודי גישה, כפי שיש בקליפורניה – היא תצטרך לדרוש מכל שותפי ההרשמה החלופיים לעשות את אותו הדבר.

הגדולה ביותר היא HealthSherpa שבסיסה בסן פרנסיסקו, שסייעה ל-52% מהנרשמים הפעילים בשנה זו, אמר המנכ"ל ג'ורג' קאלוגרופולוס.

לחברה יש צוות חקירת הונאה של 10 אנשים, הוא אמר, שראה "עלייה משמעותית בחששות לגבי מעבר לא מורשה". הם מדווחים על בעיות למחלקות הביטוח של המדינה, לחברות הביטוח ולרגולטורים הפדרליים "ומפנים צרכנים לעורכי דין בצוות שלנו כדי לוודא שהתוכניות שלהם מתוקנות".

פתרונות חייבים להיות "ממוקדים", אמר. "הבעיה עם חלק מהפתרונות המוצעים היא שזה משפיע לרעה על היכולת של כל הצרכנים להירשם."

רוב האנשים שנרשמים לתוכניות ACA נעזרים בסוכנים או בפלטפורמות כמו HealthSherpa, במקום לעשות זאת בעצמם או לבקש עזרה מארגונים ללא מטרות רווח. ברוקרים לא גובים תשלום מהצרכנים; במקום זאת, הם מקבלים עמלות ממבטחים המשתתפים בשוקי מדינה ופדרלי עבור כל אדם שהם נרשמים לתוכנית.

בעוד שגורמים רשמיים בקליפורניה אומרים כי שכבות האימות הנוספות שלהם לא השפיעו באופן ניכר על מספרי ההרשמה, צמיחת ההרשמה האחרונה של המדינה הייתה איטית יותר מאשר במדינות המשרתות את healthcare.gov.

ובכל זאת, קינגסטון המכוסה בקליפורניה הצביע על ירידה במספר האנשים שאינם מבוטחים במדינה. בשנת 2014, כאשר חלק גדול מה-ACA יושם, 12.5% ​​מתושבי קליפורניה לא היו מבוטחים, וירד ל-6.5% בשנת 2022, על פי נתונים שנאספו על ידי KFF. באותה שנה עמד שיעור האנשים שאינם מבוטחים בפריסה ארצית על 8%.

קורלט אמרה שלמבטחים יש תפקיד, כמו גם למדינות ול-CMS.

"האם יש אלגוריתמים שיכולים לומר, 'זהו ברוקר עם התנהגות חריגה'?" חברות הביטוח יכלו אז לעכב עמלות "עד שיצליחו להבין את זה", אמרה.

קלי שולץ, סגנית נשיא למדיניות מסחרית ב-AHIP, איגוד הסחר של חברות ביטוח גדולות, אמרה ששיתוף מידע נוסף מהשוק הממשלתי לגבי הפוליסות המוחלפות עשוי לעזור למבטחים לזהות דפוסים.

CMS יכול גם לקבוע מגבלות על מתגי תוכנית, מכיוון שבדרך כלל אין צורך לגיטימי בשינויים מרובים בחודש נתון, אמר שולץ.