לרוב, קינה ג'ונס ובעלה חשבו שהם יודעים למה לצפות כשבתם קלואי עברה ניתוח עיניים בסתיו האחרון.
אפילו קלואי, שהייתה בגן, הייתה הבנה טובה איך הדברים היו הולכים באותו יום. לפני ההליך, עובד בית חולים נתן לה ספר צביעה שהסביר את שלבי הניתוח – נוהל לתיקון מצב שיכול היה בסופו של דבר להפריע לחזונה.
"קלואי חכמה מאוד," אמר ג'ונס. "היא קוראת עכשיו ברמה כמעט בכיתה ג 'והיא רק 6."
ג'ונס עשתה גם את שיעורי הבית שלה. ללא שום רופא עיניים לילדים בסמוך לביתם בוונצוויל, מיזורי, שייקחו את הביטוח שלהם, היא ביקשה מהמבטח לכסות את הטיפול מחוץ לרשת של קלואי כאילו זה ברשת. המבטח הסכים לתת לה לראות מומחה מחוץ לרשת.
קלואי עשה את זה דרך ניתוח ללא תקלה. ג'ונס אמרה כי בתה נהנתה מכמה ארטיקים בבית החולים לפני שהלכה הביתה.
"שכבתי איתה כל לילה כי היא הייתה כל כך מודאגת שהיא תתעורר ולא תוכל לראות," אמרה. "אבל זה נרפא יפה, והיא הייתה מוכנה לחלוטין לחזור לבית הספר."
ואז הגיע הצעת החוק.
ההליך הרפואי
קלואי נולדה עם עפעף שמאל נושל, מצב המכונה פטוזיס. כדי לתקן את הבעיה, רופא עיניים מרים בניתוח את העפעף, ומונע ממנה לשבש את קו הראייה של המטופל.
רופא עיניים, בניגוד לאופטומטריסטים ואופטיקאים, מחזיקים בתארים רפואיים ויכולים לספק טיפול עיניים מתקדם, כולל ניתוחים.
הצעת החוק הסופית
15,188 דולר, כולל 10,382 דולר עבור הנוהל ו -2,730 דולר להרדמה. בתחילה, ביטוח שילם 1,775.79 דולר בלבד, והשאיר את משפחת ג'ונס בגלל 13,412.21 דולר – עד שדודו של קלואי, שסיים לאחרונה את כהונתו כסנאטור ממלכתי, ביקש מעמיתו לבדוק זאת.
הבעיה: אישור ביטוח פנטום?
חודשים לפני ששאיפה קלואי בהרדמה עם ריחני בועה בבית החולים לילדים קרדינל גלנון בסנט לואיס, ג'ונס גילה כי קשה למצוא רופא עיניים לילדים. הרופא שהמליץ על ידי רופא הילדים של קלואי לא חוזה עם המבטח שלהם, UnitedHealthcare, והמומחה הקרוב ביותר לרשת היה בוויסקונסין, מאות קילומטרים משם.
אז ג'ונס ביקש מה נקרא חריג של פער רשת, לפיו המבטח יכסה את שירותי הרופא המומלצים כרשת.
לפני שנקבע הניתוח, היא קיבלה מכתב בו נכתב כי UnitedHealthcare אישרה את בקשתה "מכיוון שלא יש רופא, איש מקצוע בתחום הבריאות או מתקן באזורך לספק שירותים אלה." במכתב רשמו כמה קודי חיוב רפואיים לשירותי עיניים ואמרו שהם יכוסו "ברמת הרשת".
כשבוע לאחר מכן שלח המבטח מכתב אישור קודם המאשר את הניתוח של קלואי.
אולם UnitedHealthcare סירבה לשלם את מרבית חשבון הניתוח, וכיסתה אותה כ- Network. עם מכתבי אישור ביד, אמרה ג'ונס, היא לא הבינה מדוע ככל הנראה המבטח לא מכבד את הסכמתו לכסות את הטיפול של בתה.
למעשה, המכתבים הדומים למראה העניקו אישור מסוגים שונים.
חריג הפער של UnitedHealthcare אישר את הבחינות של קלואי לפני הניתוח כרשת. אולם במכתב ההרשאה הקודם שלה לניתוח שלה עם אותו רופא, המבטח אמר רק שהוא יכסה אותו – מבלי להציע הנחות רשת.
לאחר שקיבל את הצעת החוק, ג'ונס יצר קשר עם המבטח באופן מקוון, אך לדבריה, נציג אמר לה כי אין שום תיעוד של אישורו לכיסוי הניתוח כרשת.
"בשלב זה אפילו לא ידעתי מה לעשות," אמרה. "אני כמו 'זה מטורף'."
היא אמרה שהיא שלחה עותק של אחד ממכתבי האישור, שהיה על נייר המכתבים של החברה, אך נציג אמר לה שהמכתב לא הגיע מ- UnitedHealthcare.
"הם אמרו, 'ראית את המנתח הזה, הם לא מכוסים ולא הייתה לך אישור, אז לא, אנחנו לא מתכוונים לשלם'," אמר ג'ונס וספר את שיחת הטלפון.
נציג ביטוח אמר לג'ונס שהיא חייבת יותר מ -13,000 דולר בגלל "נושא חיוב יתרה". פירוש הדבר שמשפחת ג'ונס תצטרך לשלם את היתרה של 13,000 $ פלוס.
דוברים עבור UnitedHealthcare אישרו כי החברה סיפקה חריג פער והרשאה מוקדמת לטיפול של קלואי. אריק האוזמן, דובר קבוצת UnitedHealth, אמר בהצהרה לחדשות הבריאות של KFF כי "אנו מזדהים עם כל מי שמוצא את עצמו במצב המצער של איזון מחויב על ידי ספק מחוץ לרשתות על סכום משמעותי מעל שיעורי השוק, וללא שום ידע מראש."
מריאן וואלאס, דוברת SSM Health, מערכת הבריאות הכוללת את בית החולים לילדים קרדינל גלנון, סיפקה הצהרה שלדברי SSM בעקבות "נהלי חיוב סטנדרטיים של מטופלים".
"לעיתים, חברת ביטוח רשאית לעבד תביעה כשירות מחוץ לרשתות, מה שעלול לגרום ליתרה לחיוב למטופל", נכתב בהצהרה.
ההחלטה
ג'ונס אמרה שהיא עיוורת מהשטר הגדול. היא ניסתה לתקן את הבעיה לבד, אמרה, עוקבת אחר כל אינטראקציה עם המבטח ובית החולים. היא הגישה ערעורים ב- UnitedHealthCare.
שום דבר לא עזר – עד שהיא פנתה לאחיה קאלב רודן, שהיה סנאטור של מדינת מיזורי במשך שמונה שנים לאחר ששירת ארבע שנים בבית המדינה.
"מעולם לא השתמשתי במעמד הפוליטי של אחי לשום דבר," אמרה. "אני ממש שונא פוליטיקה."
רודן אמר ל- KFF Health News כי הוא פנה לטרוויס פיצווטר, הסנאטור הממלכתי המייצג את מחוז אחייניתו. ג'ונס יצר קשר עם משרדו של פיצווטר, ושלח תלונה ליועץ המשפטי לממשלה במיזורי אנדרו ביילי.
פיצווטר אמר כי משרדו לא עשה יותר עבור קלואה מאשר לכל מרכיב.
"אנחנו לא מתכוונים לקחת הרבה קרדיט על התוצאה של זה, מכיוון שלא ביקשנו שום דבר מלבד החלטה, כך שכולם יכולים להיות בשלום ולהמשיך הלאה בחייהם", אמר בראיון. "פשוט עשינו את מה שאנחנו עושים כל יום."
לאחר שהצוות של פיצווטר יצר קשר עם בית החולים והמבטח, נציגים משניהם שנקראו בנפרד ג'ונס והודיעו לה כי UnitedHealthcare שילמה את החשבון במלואו.
בסופו של דבר, משפחתה של קלואי לא שילמה דבר עבור הנוהל שלה – אפילו לא מתמודד.
הנסיגה
כשמדובר באישורי ביטוח, קרא את האותיות הקטנות בזהירות; "מכוסה" לא אומר שמבטח ישלם, קל וחומר בשיעורי הרשת.
רודן ופיצווטר אמרו כי פניית יד למשרד הנציג הנבחר שלך יכולה לעזור. תומך בוחרים הוא חלק מתפקידם.
"בדרך כלל יש להם קו פתוח של תקשורת עם חברות ביטוח ובתי חולים אלה", כתב רודן במייל. "יתכן שהם לא תמיד יוכלו להגיע לתוצאה חיובית מכיוון שכל סיטואציה קצת שונה, אך בדרך כלל הם יכולים להביא אותך לשלב הבא."
ג'ונס אסיר תודה על כך שאחיה הצליח לעזור, אם כי היא הכירה בכך שהיא כנראה לא הייתה קוראת לו בלי דחיפה מאמם. "אני חושבת שעדיין הייתי נלחמת," אמרה.
הצעת החוק לחודש היא חקירה שהוקפאה על ידי KFF Health News, והוושינגטון פוסט הוא זה שמנתח ומסביר שטרות רפואיים. מאז 2018, סדרה זו סייעה לחולים רבים ולקוראים להפחית את החשבונות הרפואיים שלהם והיא צוטטה בבתי מזמנים, בקפיטול ארה"ב ובבית הלבן. האם יש לך חשבון רפואי מבלבל או מקומם שאתה רוצה לחלוק? ספר לנו על זה!
