למעסיקים אין שמץ של מושג כיצד מנוהלים הטבות התרופות שלהם

לרוב המעסיקים אין מושג מה עושים מנהלי ההטבות של בתי המרקחת שהם שוכרים עם הכסף שהם מחליפים עבור התרופות המשמשות את עובדיהם, לפי סקר KFF שפורסם ביום רביעי בבוקר.

בסקר הטבות בריאות המעסיק האחרון של KFF, נשאלו פקידי החברה כמה מההנחות שנגבו מיצרני התרופות על ידי מנהלי הטבות בבתי מרקחת, או PBMs, מוחזרים אליהם. בשנים האחרונות, תעשיית התרופות ניסתה להסיט את הביקורת על מחירי התרופות הגבוהים באומרה שחלק גדול מההכנסות הללו נגרמות על ידי ה-PBMs, חברות המנהלות את הטבות התרופות של חולים בשם מעסיקים וקופות בריאות.

מנהיגי PBM אומרים שהם חוסכים לחברות ולמטופלים מיליארדי דולרים מדי שנה על ידי קבלת הנחות מיצרניות התרופות שהם מעבירים למעסיקים. יצרניות התרופות, בינתיים, טוענות שהן מעלות את מחירי המחירון שלהן כל כך גבוהות כדי להרשות לעצמן את ההנחות ש-PBM דורשות בתמורה להנחת התרופות בפורמולות שמאפשרות אותן למטופלים.

מנהיגי שלושת ה-PBMs הגדולים ביותר – CVS Caremark, Optum RX ו-Express Scripts – העידו כולם בקונגרס ביולי כי 95% עד 98% מההנחות שהם גובים מיצרניות התרופות זורמות למעסיקים.

עבור הסקר של KFF בקרב 2,142 חברות שנבחרו באקראי, נשאלו פקידים מאלה עם 500 עובדים או יותר כמה מההנחות שעליהן משא ומתן על ידי PBM חזרו לחברה כחיסכון. כ-19% אמרו שהם קיבלו את רוב ההנחות, 27% אמרו חלק ו-16% אמרו מעט. שלושים ושבעה אחוז מהנשאלים לא ידעו.

בעוד שאחוז גדול יותר של פקידים מהחברות הגדולות אמרו שהם קיבלו את רוב או חלק מההנחות, התשובות – והניגוד שלהן לעדויות של מנהיגי PBM – משקפים את הבלבול או הבורות של מעסיקים לגבי מה שעושים מנהלי הטבות התרופות שלהם, אמר הסקר המנהיג גארי קלקסטון, סגן נשיא בכיר ב-KFF, עמותה למידע בריאותי הכוללת את חדשות הבריאות של KFF.

"אני לא חושב שהם יכולים אי פעם לדעת את כל הדרכים שבהן הכסף מסתובב בגלל שיש כל כך הרבה שכבות, בין הסיטונאים ובתי המרקחת והיצרנים", אמר.

מבקרים טוענים ש-PBMs גדולות – שהם חלקים מקונגלומרטים הכוללים בתי מרקחת, ספקים ומבטחים – עשויים להסתיר את גודל ההנחות שלהם על ידי ניהול משא ומתן באמצעות אגרגטורי הנחות שבשליטת תאגידים, או רוכשים קבוצתיים, שרובם מבוססים בחו"ל במקלטי מס, שגוזלים. אחוז מהמזומן לפני שהוא נכנס לספרי ה-PBMs.

PBMs גם מרוויחים כסף על ידי עידוד או דרישה ממטופלים להשתמש בבתי מרקחת מיוחדים קשורים, על ידי חסכון בתשלומים לבתי מרקחת אחרים ועל ידי איסוף מזומנים נוספים מחברות תרופות באמצעות תוכנית תמחור התרופות הפדרלית 340B, שמטרתה להוזיל את עלויות התרופות לבעלי הכנסה נמוכה מטופלים, אמר אנטוניו סיאצ'ה, מנכ"ל 46brooklyn Research.

סקר KFF מצביע על כמה מעט מעסיקים מבינים את ה-PBMs ואת מדיניות התמחור שלהם. "מעסיקים בדרך כלל מתוסכלים מחוסר השקיפות בכל המחירים שם בחוץ", אמר קלקסטון. "הם לא באמת יכולים לדעת מה נכון."

המיליארדר מארק קובן הקים חברה כדי לחתוך את ה-PBMs על ידי מכירת תרופות עם מדיניות תמחור שקופה. הוא אומר למנהלי Fortune 500 שהוא פוגש, "קורעים אותך, אתה מפסיד כסף כי זו לא יכולת הליבה שלך להבין איך עובדים חוזי ה-PBM וביטוח הבריאות שלך", אמר קובן בראיון ל-KFF Health News ביום שלישי.

Ciaccia, שביצע חקירות PBM עבור מספר מדינות, אמר כי מעסיקים אינם מצוידים להבין את התנהגות ה-PBMs ולעתים קרובות הם מופתעים עד כמה עסקי ה-PBM אינם מוסדרים.

"אפשר להניח שמעסיקים רוצים לשלם פחות, שהם ירצו לשים לב יותר", אמר. "אבל מה שלמדתי הוא שלעתים קרובות הם חסרי ציוד, חסרי משאבים, ולעתים קרובות אינם מבינים את חומרת חוסר הפיקוח והאחריות".

מעסיקים עשויים להניח שה-PBM פועלים לטובתם, אך אין להם חובה חוקית לעשות זאת.

המחירים יכולים להיות על כל המפה, אפילו אלה שגובים על ידי אותו PBM, אמר Ciaccia. במחקר של Medicaid שביצע לאחרונה, PBM חייב מעסיקים בין 2,000 ל-8,000 דולר עבור אימטיניב בשווי חודש, תרופה לסרטן שניתן לקנות כגנרי בסכום נמוך של 30 דולר.

חוזי PBM מבטיחים לרוב הנחות של נקודות אחוז מסוימות עבור תרופות גנריות ומותגים. אבל החוזים מכילים אז חמישה עמודים של אי הכללות, ו"אף מעסיק לא יידע למה הם מתכוונים", אמר צ'אצ'יה. "לאדם הזה אין מספיק מידע כדי לחוות דעה מושכלת."

סקר KFF מצא כי הפרמיות השנתיות של חברות לכיסוי עובדים בודדים עלו מממוצע של 7,739 דולר ב-2021 ל-8,951 דולר השנה, ו-22,221 ל-25,572 דולר למשפחות. בין החששות הגדולים ביותר של המעסיקים היה כיצד לכסות תרופות להורדה במשקל שהולכות וגוברות ופופולריות בעלות של 2,000 דולר לחודש או יותר.

רק 18% מהנשאלים אמרו שהחברות שלהם מכסות תרופות כמו Wegovy לירידה במשקל. הקבוצה הגדולה ביותר של מעסיקים שהציעה כיסוי כזה – 28% – הייתה מעסיקים עם 5,000 עובדים או יותר.