סובסידיות. תאהבו אותם או תשנאו אותם, הם שלטו בחדשות במהלך עונת ההרשמה של חוק טיפול במחיר סביר, וההפחתה שלהם פוגעת כעת בנרשמים רבים בכיס.
בעוד שהמחוקקים ממשיכים לחלוק על הדרך קדימה, והפוליטיקה של סבירות מחזיקה את הנושא בראש ובמרכז, אפשר יהיה להבין שמדובר בסובסידיות ביטוח הבריאות היחידות במימון משלמי המסים במערכת האמריקאית.
אבל זה יהיה שגוי.
"הרוב המכריע של האנשים עם ביטוח בריאות מקבל איזושהי סובסידיה פדרלית עבורו, ממדיקייד ועד מדיקר ועד ל-ACA ועד ביטוח בחסות המעסיק", אמר לארי לויט, סגן נשיא בכיר למדיניות בריאות ב-KFF, עמותה למידע בריאותי הכוללת את חדשות הבריאות של KFF.
עם זאת, לעתים נדירות דנים בתמיכות הרחבות הללו של משלמי המסים, מכיוון שהן חלות על כיסוי מבוסס עבודה. אז בואו נסתכל.
חיבור הקלות המס
כמעט מחצית מההוצאה השנתית של יותר מ-1.1 טריליון דולר על Medicare, התוכנית השנייה בגודלה בתקציב הפדרלי מאחורי הביטוח הלאומי, מגיעה מקרנות פדרליות כלליות. היתר מגיע ממסי שכר ומהפרמיות החודשיות שמשלמים הנרשמים, שמספרם עולה על 66 מיליון.
Medicaid – חברת ביטוח הבריאות הגדולה במדינה, המכסה יותר מ-70 מיליון אנשים בעלי הכנסה נמוכה – עולה יותר מ-918 מיליארד דולר בשנה. זה ממומן במשותף על ידי הממשלה הפדרלית (65%) ומדינות (35%).
עבור שתי התוכניות, ההוצאות ממומנות חלקית בכספי משלם המסים. צורה פחות ברורה של תמיכה פדרלית מגיעה באמצעות כיסוי בריאות בחסות המעסיק. כאן, ההשפעה על השורה התחתונה הפדרלית פחות גלויה, מכיוון שמאות מיליארדי דולרים לא מגיעים לעולם לאוצר ארה"ב מכיוון שהיא לובשת צורה של הקלות מס למעסיקים ולעובדים.
"זה עולם נבדל ממדיקייר, מדיקייד ואובמהקר – מהממשלה כותבת צ'קים לאנשים", אמר מייקל קאנון, מנהל לימודי מדיניות בריאות במכון קאטו הליברטריאני.
ביטוח מבוסס-עבודה מספק כיסוי ל-154 מיליון אנשים מתחת לגיל 65 לפחות. (לשם השוואה, כ-22.9 מיליון אנשים נרשמו לתכניות Affordable Care Act לשנה זו, בדרך כלל מכיוון שאין להם ביטוח מבוסס-עבודה. הארכת הסובסידיות המוגברות של ACA שפג בסוף 2025 תעלה בערך כעשור של 350,5 מיליארד דולר בשנה).
למעשה, תרומות לקופות בריאות בחסות המעסיק הן ה"הדרה" הגדולה ביותר – מדיניות מס המאפשרת לפטור הכנסה מסוימת ממיסים – בתקציב הפדרלי. עבור שנת הכספים הזו, הסכום המוערך הוא 451 מיליארד דולר, לפי הוועדה המשותפת למיסוי ומשרד התקציבים של הקונגרס.
ניתן למחוק את הכסף שמעסיקים מוציאים כדי להציע כיסוי בריאותי לעובדיהם כהוצאה עסקית. ועובדים שמקבלים את ההטבה הזו לא צריכים לשלם מס הכנסה או מס שכר על ערכה.
חיסכון המס הזה יכול להיות שווה מאות או אפילו אלפי דולרים בשנה עבור עובדים. הסכום משתנה, כאשר ההפסקות הגדולות ביותר מגיעות לבעלי קופות החולים היקרות ביותר ולאלו ששכרם מכניס אותם למדרגות המס העליונות. תרומות לחשבונות חיסכון בריאות הן בין יתר הקלות המס הקשורות לביטוח בריאות.
אבל ההדרה עלולה להיות רעיון שקשה למבוטחים לעטוף את ראשם, מכיוון שרוב העובדים עדיין תורמים חלק מהשכר שלהם לכיסוי הבריאות.
למרות שהם לא מחויבים במס על זה, "זה לא בהכרח מרגיש כמו סובסידיה לאנשים", אמר לויט. "הם כן מרגישים שהם משלמים".
אפוי במערכת המס
טיפול המס התפתח יחד עם פוליסות ביטוח בריאות מבוססות עבודה בארה"ב, שהופעלו במהלך מלחמת העולם השנייה, כאשר בקרת השכר והמחירים עוררו עניין להציע כיסוי בריאותי כדי לפתות עובדים. הוא נחקק לחוק המס ב-1954.
תומכים, הכוללים לעתים קרובות איגודי עובדים ומעסיקים, אומרים שזה מעודד חברות להציע ביטוח בריאות, כפי שעושות רוב החברות הגדולות. בגלל העלות, חברות קטנות יותר נוטות פחות לעשות זאת, אפילו עם תמריץ המס. כמו כן, עבור עובדים, קבלת $1 של כיסוי שירותי בריאות שווה יותר מדולר נוסף בשכר, אשר יחויב במס, ולכן, שווה פחות.
המתנגדים להפסקת המס, לעומת זאת, מציינים את אובדן ההכנסות לאוצר ושהחרגת המס, לדברי כמה כלכלנים, מובילה מעסיקים ועובדים לבחור בביטוח הבריאות הנדיב – והיקר – המוצע, שלדבריהם מגדיל את הוצאות הבריאות. הקלת המס מיטיבה עם עובדים עשירים יותר מאלה שבמדרגות מס בעלות הכנסה נמוכה יותר, וכלכלנים טוענים גם שהסכומים שמעסיקים משלמים עבור ביטוח בריאות עשויים להיות מושקעים על העלאת שכר העובדים.
אמנם אין כרגע חקיקה תלויה ועומדת לשינוי הטבת המס, אבל הגירעון הפדרלי הגדל גורם לכמה קבוצות מעסיקים לדאוג שהמדיניות תשתנה. מומחי הטבות אומרים שהתוצאה תשתנה.
"לא ברור שזה ייגמר בשכר מוגדל לכולם", אמר לויט מ-KFF. "לחלק מהעובדים יש יותר מינוף משא ומתן מאחרים".
עשרות שנים של מאמצים להגביל או לבטל את ההדרה נכשלו כולם.
"יש לה מטרה דו-מפלגתית על הגב כבר 40 שנה", אמר פול פרונסטין, מנהל במכון המחקר לתועלת עובדים, ארגון פרטי ללא מטרות רווח ולא מפלגתי.
עם זאת, כל שינוי "יעלה הכנסות מסוימות, אבל זו גם העלאת מס לעובדים", ציין פרונסטין. "מה זה אומר, אם המסים שלהם יעלו? האם השכר עולה כי הם לא מקבלים את אותן הקלות מס? יהיו מנצחים ומפסידים במשוואה הזו".
ובכל זאת, מכיוון שכיסוי מבוסס-עבודה הוא הדרך בה כל כך הרבה אמריקאים מקבלים ביטוח בריאות, כמה מומחי פוליסה מזהירים שביטול או אפילו הפחתת ההחרגה עשויה להסיר תמריץ למעסיקים להציע כיסוי. בעוד שמעסיקים מסוימים כנראה ימשיכו להציע כיסוי גם ללא הטבת המס – מכיוון שזו הטבה שעוזרת למשוך ושימור עובדים – זו הוצאה עצומה, כך שאחרים עלולים להוריד אותה. פרמיות משפחתיות ממוצעות עלו למעסיק כמעט 27,000 דולר בשנה שעברה, לפי KFF.
"אלו עסקים, ששוקלים את העלויות של הצעת ביטוח, שעלו באופן דרמטי", אמרה אליזבת מיטשל, מנכ"לית Purchaser Business Group on Health, ארגון של מעסיקים ציבוריים ופרטיים גדולים המציעים ביטוח בריאות לעובדיהם. "אם אין איזשהו תמריץ מס, הייתי מצפה מהם לבדוק שוב אם הם ישאו בעלויות האלה".
קנון, ממכון קאטו, רואה במדיניות המס גרועה משום שהיא מרחיקה את הבחירה מהעובדים, שאולי היו מעדיפים להגדיל את השכר, גם אם הם מחויבים במס. השכר הנוסף הזה, לטענתו, יכול להיות מושקע אז בחשבונות חיסכון רפואיים מועילים במס, המשמשים לתשלום עלויות רפואיות.
לפי גישת הטבות המס הנוכחית, "אתה אומר למעשה לתת למעסיק לשלוט בנתח עצום מהרווחים שלך ולהירשם לתוכנית שהמעסיק בוחר", הוא טוען.
מעסיקים מתנגדים בכך שהם מסוגלים לנהל משא ומתן טוב יותר על חבילות ביטוח בריאות באיכות גבוהה יותר ובעלות נמוכה יותר מאשר אנשים יכולים בעצמם.
מיטשל, בקבוצת המעסיקים, אמר, "זה מאתגר עבור מעסיק ענק לנהל משא ומתן על מחירים הוגנים עם המערכות המאוחדות הגדולות. אז קשה לדמיין איך אדם יוכל לנווט במערכת הנוכחית שלנו".
היא גם חולקת על הטיעונים לפיהם הקלת המס מובילה למחירי שירותי בריאות גבוהים יותר, המונעת על ידי תוכניות מעסיקים נדיבות מדי שמובילות את העובדים המבוטחים להשתמש ביותר שירותי בריאות.
"זו תיאוריה כלכלית עייפה שלא חלה בתחום הבריאות", אמרה. "אנשים לא קונים שירותי בריאות כי הם רוצים יותר ממנו. הם משתמשים בשירותי בריאות כי הם צריכים את זה. זה שונה מהותית".
