חולה סרטן עשוי לגור בעיירה עם ארבע קבוצות אונקולוגיות, אבל רק אחת מקבלת את הביטוח שלו – זה שבבעלות המבטחת שלו. זוג צעיר יכול היה לראות חשבונות עתק לאחר לידת ילדם, כי המבטחת שלו הסכימה לתעריפי מערכת הבריאות בתמורה לחוזה עם מיילדות ברחבי הארץ. ייתכן שאישה תצטרך לשלם סכום גדול שאינה יכולה להרשות לעצמה עבור בדיקות מעבדה בסיסיות בבית חולים – תעריפים מנופחים שהמבטח שלה קיבל כדי שללקוחותיה תהיה גישה לבית החולים לילדים של המערכת במקומות אחרים במדינה.
ואפילו חולים מבוטחים היטב מקבלים חשבונות בלתי סבירים בעידן זה של קופות חולים עם השתתפות עצמית גבוהה, רשתות ביטוח צרות וחלוקת עלויות של 20%.
מערכות בריאות, קבוצות רופאים וחברות ביטוח מתמזגות ומתלכדות לענקיות גדולות יותר ויותר. מיזוגים אלו אמנם טובים לעסקים, אך מחקרים מראים שהגיבוש המתגבר בתחום שירותי הבריאות מעלה את המחירים, פוגע בתוצאות המטופלים ומצמצם את הבחירה לאנשים הזקוקים לטיפול. מחקר שנערך לאחרונה מצא ששש שנים לאחר שבתי חולים רכשו בתי חולים אחרים, הם העלו את המחירים ב-12.9%, כאשר בתי חולים שעסקו ברכישות מרובות העלו את מחיריהם ב-16.3%.
העסקאות החדשות הללו הן "מונופוליזציה שנאכפת הדדית", אמר ברק ריצ'מן, פרופסור אלכסנדר המילטון למשפט עסקי באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון. "זו לא תחרות. זה יותר כמו קנוניה. לא אכפת להם מהמחיר".
גורמי שוק אלה תרמו לנוף שבו מנה של התרופה האנטי-ויראלית Paxlovid שניתן בבית חולים עולה 4,500 דולר; הדמיית תהודה מגנטית עולה 15,000 דולר; והחלפות מפרקים עולות 100,000 דולר.
הנשיא דונלד טראמפ דיבר על נטל עלויות שירותי הבריאות מאז הקמפיין הראשון שלו, אך הוא אותת שהרגולטורים של הממשל שלו נוטים פחות משל קודמו להתערב במיזוגים בתחום הבריאות.
הקיץ, הוא ביטל את ההנחיה של הנשיא ג'ו ביידן משנת 2021 שכל הסוכנויות הפדרליות יוודאו שהשווקים יישארו תחרותיים, והפך את המסלול מהפרשנות המרחיבה יותר של ביידן לחוקי ההגבלים העסקיים. ובהצהרה חריפה עם השתלטות על נציבות הסחר הפדרלית, יו"ר טראמפ, אנדרו פרגוסון, תקף את קודמתו, לינה חאן, ורמז שהיא חרגה מהסמכות החוקית של הסוכנות, כמו גם ביקורת על מה שהוא כינה את הרטוריקה "המגושמת" ו"חסרת הנשימה" שלה ואת ההתמקדות שלה בפלישה של שירותי בריאות פרטיים.
מה זה אומר בפועל לא ברור.
בראיון ל-KFF Health News, דניאל גוארנרה, מנהל לשכת התחרות של ה-FTC, אמר כי ההנהגה ב-FTC ומשרד המשפטים אישרה את ההנחיות שהוצאו על ידי ממשל ביידן, שאותן הוא אפיין כ"מכשיר מסגור" לחברות השוקלות מיזוג.
הנחיות המיזוג המורחבות, שפורסמו בשנת 2023, התמקדו לראשונה במגוון רחב של סוגים חדשים של שיטות אנטי-תחרותיות שהפכו נפוצות בתחום הבריאות, כמו בתי חולים וחברות השקעות פרטיות שקונות שיטות רופאים ומבטחים שבבעלותם מה שידוע בתור בתי מרקחת מיוחדים לניפוק תרופות מסובכות ולעתים קרובות יקרות.
גוארנרה ציין כי כלי האכיפה החזק ביותר של הרגולטורים הוא לשכנע שופט שמיזוגים מפרים את חוק ההגבלים העסקיים של קלייטון, חוק שהוא הבסיס לדיני ההגבלים העסקיים. אבל ממשלים יכולים לפרש את החוק הזה אחרת, ולא ברור אילו מקרים יבחר ה-FTC של ממשל טראמפ להביא.
"הממשל ביידן ניסה להיות חדשני יותר", אמרה ארין פיוז בראון, פרופסור לשירותי בריאות, מדיניות ופרקטיקה בבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת בראון. "ממשל טראמפ סימן גישה מסורתית יותר – שהוא לא מוכן לדחוף את המעטפה".
במאבק על הרווחים בין מבטחים לספקים, כל צד מתעקש שהוא צריך לגדול כדי להחזיק מעמד במשא ומתן הקובע את מחירי שירותי הבריאות. אבל עדויות מראות שלמחירים הגיוניים בביצוע עסקאות ברמת התעשייה יש מעט קשר לערך האמיתי של השירותים המעורבים. במקום זאת, הם רק נקודת נתונים בחישובים רחבי היקף, שבמקרה הטוב משקפים את מאזן הכוחות בין הצדדים המנוגדים.
תחת טראמפ, ה-FTC כבר תבע לחסום שני מיזוגים של יצרניות מכשור רפואי והמשיך באתגרים של ממשל ביידן לגבי פטנטים על תרופות בודדות.
"עזרה לשפר את מערכת הבריאות, אם כי הבטחה שתהיה יותר ותחרות טובה יותר היא בעדיפות גבוהה מאוד עבורנו ב-FTC", אמר גוארנרה, וציין כי לשירותי הבריאות יש "השפעות עצומות על הכספים של האמריקאים וגם על הרווחה".
אבל הרבה יותר קשה להתמודד עם הישויות המאסיביות יותר, ולמרות שמספר המיזוגים החדשים ירד בתחילת השנה כשחברות ניווטו את ההשפעות הלא ודאות של תעריפים וריביות, הקונסולידציה נמשכת.
מאמר אחרון של Becker's Hospital Review זיהה "28 מערכות בריאות גדולות שהולכות וגדלות", וציין: "זו לא רשימה ממצה".
לדוגמה, בחודש מאי התמזגה Northwell Health מניו יורק עם Nuvance של קונטיקט והפכה לבתי חולים של 28 עם יותר מ-1,000 מרפאות חוץ. זה היה מיזוג מסורתי יותר, שבו בתי חולים באותו אזור הצטרפו כדי להרחיב את טווח ההגעה שלהם ולהגדיל את כוח השוק שלהם.
בינתיים, חברות יוצרות תחנות כוח שלא נראו בעבר בתחום הבריאות, על ידי צבירת רכישות קטנות יותר שאינן יקרות מספיק כדי להפעיל ביקורת פדרלית. הם כוללים את מה שמכונה מיזוגים אנכיים, המשלבים חברות המספקות פונקציות שונות באותו ענף – לרוב, מערכות בתי חולים או חברות ביטוח שקונות מרפאות רופאים או בתי מרקחת מיוחדים.
לדוגמה, UnitedHealth Group, חברת הבריאות הגדולה בעולם, מחזיקה כעת בתוכניות ביטוח בריאות; שיטות רופא וספקים אחרים; שירותי נתונים וניתוח; מעבדי תשלומים; מנהל הטבות בית מרקחת; ובתי המרקחת עצמם. ג'ונתן קנטר, הצאר התחרותי במשרד המשפטים של ביידן, השווה את מיזוג UnitedHealth לאמזון.
כמו כן, מערכות בתי חולים וחברות פרטיות – לעתים קרובות חברות הון פרטיות – מרחיבות יותר ויותר את טווח ההגעה שלהן לאזורים שונים, זוללות בתי חולים, שיטות רפואיות ומרכזי ניתוח. סוג זה של איחוד, המכונה מיזוג חוצה-שוק, מאפשר לחברות לצבור אוספים עצומים של רופאים – וכוח שוק משמעותי – ברחבי הארץ, בתחומי התמחות מסוימים, כגון גסטרואנטרולוגיה, רפואת עיניים, רפואת ילדים או מיילדות.
מחקרים מראים ששינוי בבעלות פירושו שינוי במחירים. בעוד רפואת ילדים ומיילדות היו באופן מסורתי התמחויות בשכר נמוך, למשל, הן מייצגות ארץ הזדמנויות למשקיעים מכיוון שהורים מוכנים לשלם יותר כשמדובר בטיפול בילדים שלהם.
פעם היה פשוט יחסית לרגולטורים להבחין מתי בית חולים שהתמזג עם מתחרהו הסמוך צבר כוח מונופול, מה שהפך אותו לאנטי תחרותי והעלה את המחירים. חוקרי בריאות אומרים שהסוגים החדשים והמורכבים יותר של עסקאות, היוצרות משחק גומלין מורכב יותר בין מבטחים לספקים רפואיים, הפכו את נקודת המפנה הזו לקשה הרבה יותר להגדרה.
בתחום הבריאות, קונסולידציה אנכית מסורתית אפילו יותר יכולה להיות בעייתית, אמר ריצ'מן. "התיאוריה הכלכלית אומרת שזה יכול להיות לא מזיק, כמו יצרן חליפות שפותח חנות, למרות שמחקרים מראים בתחום הבריאות שזה מסוכן – מחירים גבוהים יותר, איכות ירודה יותר, פחות מבחר", אמר.
לדוגמה, מטופלים שיש להם קופות חולים של Cigna וזקוקים למגוון של מרשמים יקרים יותר, לעיתים ניתנים להזרקה, חייבים להשתמש ב-Accredo, בית המרקחת המיוחד שהמבטח קנה ב-2018, למרות שלבית מרקחת אחר עשוי להיות מחיר טוב יותר.
כלכלנים פיתחו מודלים ממוחשבים כדי לחזות מתי מטופלים יחוו מחירים גבוהים יותר ופחות מבחר בגלל סוגים חדשים אלה של קונסולידציה. אבל שופטים שיכלו לבטל את העסקאות "לא משוכנעים עד כה", אמר דניאל ארנולד, כלכלן בריאות בבית הספר לבריאות הציבור של בראון.
מומחים כמו פיוז בראון אומרים שיש צורך בחוקים חדשים וכלי אכיפה.
"החוקים הישנים", אמרה, "פשוט אינם מכוילים למורכבות ולסוגים החדשים של מיזוגים."
