תוכניות התרופות של Medicare אינן כוללות יותר ויותר כיסוי של תרופות מיוחדות חדשות המטפלות במצבים מורכבים כמו סרטן ומחלות אוטואימוניות. מחקרים חדשים ממרכז Schaeffer של USC מראים כיצד חסמים אלה עשויים להגיע בעלות לבריאות המטופלים.
במחקר גדול שנערך בקרב נהנים רפואיים עם טרשת נפוצה (MS), החוקרים מצאו כי אלה בתוכניות עם כיסוי רחב יותר של טיפולי טרשת נפוצה הייתה סיכון נמוך משמעותית לפתח תסמינים חדשים או מחמירים חודשים לאחר מכן. הממצאים, שפורסמו ב -1 באוגוסט ב רשת JAMA פתוחההצע כי תוכניות עם כיסוי צר יותר של טיפולי טרשת נפוצה עשויות להיות קשורות לתוצאות בריאותיות גרועות יותר.
מנהלי תועלת בית מרקחת, המנהלים משא ומתן על הטבות סמים מטעם התוכניות, למנף לעתים קרובות את האיום של אי הכללת תרופות חדשות מרשימת התרופות המקורה שלהם, או הנוסחאות, כדי לחלץ הנחות או הנחות יצרניות עמוקות יותר. אמנם זו יכולה להיות אסטרטגיה יעילה להכיל עלויות כאשר גנריות זולות יותר או אפשרויות דומות זמינות לחולים, אך זה יכול להיות בעייתי בתנאים מורכבים מכיוון שלעתים קרובות הטיפולים פועלים באופן שונה בכל מטופל.
חולים עם טרשת נפוצה עשויים להידרש לנסות תרופות מרובות כדי למצוא את מה שהכי מתאים להם. אי הכללות רחבות של נוסחאות מערערות בסופו של דבר את הטיפול המותאם אישית אלה חולים אלה זקוקים. "
ג'פרי ג'ויס, סופר מוביל, מנהל מדיניות הבריאות במרכז שפר ויו"ר המחלקה לכלכלת תרופות ובריאות, בית הספר לרוקחות ומדעי התרופות של USC מאן
אי הכללות נוסחאות נרחבות
בשנים האחרונות אושרו תרופות רבות כדי לעזור לחולים לנהל תסמינים של טרשת נפוצה, מחלה שעלולה להתיש התוקפת את מערכת העצבים המרכזית. אמנם אין תרופה, אך מספר הולך וגדל של טיפולים יכול לעזור לאט את התקדמות המחלה, להפחית את ההישנות ולהגביל את פעילות המחלה החדשה.
נכון לשנת 2022 היו 15 תרופות לטרשת נפוצה בעל פה וניתן להזרקה בשבעה סוגים של "שיעורים", או קבוצות תרופות העובדות בדרכים דומות. טיפולים אלה כולם יקרים, בדרך כלל עולים 5,000 עד 10,000 דולר למרשם, אם כי חלקם טווחים הרבה יותר גבוהים בהרבה. מכיוון שהם אינם נכללים ב"שיעורים המוגנים "של Medicare של תרופות, מבטחים פרטיים שמנהלים תוכניות חלק D יש מרחב גדול יותר לסרב לכיסוי או להטיל מגבלות על השימוש בהן.
החוקרים בדקו כיסוי תרופתי עבור 85,000 מוטבי Medicare עם MS של MS-remapse-הצורה הנפוצה ביותר של המחלה, המסומנת על ידי התלקחויות תקופתיות של תסמינים נוירולוגיים. הנהנים קיבלו כיסוי חלק D באמצעות תוכנית עצמאית או כחלק מתוכנית יתרון של Medicare Advantage מקיפה יותר בשנה הקודמת. החוקרים מצאו:
- תוכניות עצמאיות כללו לרוב רק ארבע מתוך 15 התרופות הזמינות (על פני ארבע כיתות) בנוסחאותן. הכיסוי של Medicare Advantage היה רחב יותר, ובדרך כלל כיסה שמונה תרופות על פני חמש כיתות.
- רק כמה תרופות סקרו כמעט על ידי כל תוכניות Medicare, בעוד שרבים אחרים לא הוחרגו כמעט על ידי כל התוכניות העצמאיות ורוב תוכניות התרופות של Medicare Advvy. זה כולל תרופות ישנות כמו Teriflunomide, שאושרו בשנת 2012.
- עבור אלו בתוכניות התרופות של Medicare Advantage, קיום כיסוי נוסחתי רחב יותר היה קשור לסיכויים נמוכים יותר של 8-12% להישנות טרשת נפוצה במהלך הרבעון הנוכחי. עבור אלה בתוכניות עצמאיות עם כיסוי רחב יותר, הסיכויים היו נמוכים ב -6-9%.
אפשרויות מימון אלטרנטיביות עשויות לעזור בהרחבת הגישה
החוקרים הזהירו כי אי הכללת הנוסחאות לתרופות מיוחדות יכולות להיות נפוצות יותר תחת הכובע החדש מהכיס החדש של חלק ד ', מה שמגביל את הוצאות התרופות השנתיות של הנהנים ל -2,000 דולר לשנה תוך העברת עלויות נוספות לתוכניות. מכיוון שרק תרופות מכוסות נחשבות לכיוון, תוכניות עשויות להיות ממוקמות עוד יותר כדי לא לכלול טיפולים בעלות גבוהה.
החוקרים אמרו כי אסטרטגיות מימון יצירתי לתרופות כאלה עשויות לעודד כיסוי רחב יותר. לדוגמה, הסדרים המקשרים בין תשלומים לתוצאות בריאותיות או למודלים מבוססי מנויים בהם המבטחים משלמים עמלה שטוחה ליצרנים עבור גישה בלתי מוגבלת לתרופה או מערכת תרופות ספציפית עשויים לעזור לתכניות לנהל את העלויות לטווח הארוך של תרופות מיוחדות.
"טיפולים חדשים חדשניים אפשרו להאט או למנוע תסמינים לכמה מהמחלות המורכבות ביותר, אך העלויות נותרות אתגר", אמר ג'ויס. "עלינו למצוא דרכים בר-קיימא להבטיח שכל החולים יוכלו לגשת לטיפולים שעלולים לשנות חיים אלה."
