השבועות שלפני ניתוח גדול יכולים להיות זמן של אי ודאות ודאגה עבור המטופלים, שרבים מהם צופים את הצורך בשיקום כדי לעמוד על הרגליים. אבל אם המטופלים משפרים את בריאותם הפיזית והנפשית לפני הניתוח, תהליך הנקרא קדם-שיקום או רפואה מקדימה, הם יכולים להפחית את הסיכון לסיבוכים לאחר מכן.
הבעיה היא שמטופלים רבים, גם כשהם מופנים לשנות את התזונה שלהם, להגביר את הפעילות הגופנית ולישון הרבה, לא מצליחים לבצע שינויים משמעותיים לפני הניתוח.
מחקר חדש שנערך על ידי חוקרי סטנפורד רפואה מגלה שתוכנית אימון קדם-פנדית אישית המתמקדת בתזונה, פעילות גופנית, אימון קוגניטיבי ומיינדפולנס יכולה להניע מטופלים, לשפר את מערכת החיסון שלהם ולגרום לפחות סיבוכים.
"למרות שזה מומלץ על ידי רופאים, לדאוג למטופלים לעשות זאת, ולהקפיד על ציות ועמידה בתוכניות הקדם-שיקום הללו, זה די קשה," אמר בריס גאודייר, MD, PhD, פרופסור להרדמה, רפואת ניתוח וכאב, שהוא אחד הכותבים הבכירים של המחקר שיפרסם ב-12 בנובמבר ב-12 בנובמבר. ניתוח JAMA.
המחקר מצביע על כך שהמטופלים ישתקמו בצורה מוצלחת יותר אם תהיה להם עזרה קטנה של אחד על אחד. לא רק שהמטופלים המאומנים היו חזקים יותר פיזית ונפשית ממש לפני הניתוח, תאי החיסון שלהם היו במצב טוב יותר להגיב לפציעות ולזיהומים.
הוא מדגיש כיצד התאמה אישית של תוכנית הפגייה משפרת את ההקפדה, מה שמביא להשפעה גדולה יותר של מווסת מערכת החיסון ומשפרת את התוצאות הקליניות לפני ואחרי הניתוח."
בריס גאודייר, MD, PhD, פרופסור להרדמה, רפואת כאב וכאב
הכשרה לניתוח
במשך עשרות שנים, רופאים ממליצים על דרכים להגביר את מצבו הגופני, התזונתי והפסיכולוגי של המטופל לפני הניתוח.
הסיבה לכך היא שעובר ניתוח גדול גובה מחיר יוצא דופן מהגוף, לא שונה מכניסה לזירה עם מייק טייסון או ריצת מרתון.
"לעולם לא תרוצו מרתון בלי להתאמן לקראתו", אמרה סינדי קין, MD, פרופסור חבר לכירורגיה ומחברת בכירה של המחקר.
"אתה יכול לחשוב על טיפול קדם-יסודי כדרך לאמן – לא רק את החוסן הפיזי שלך, אלא גם את המצב האימונולוגי, הנוירוקוגניטיבי והפסיכולוגי שלך, כדי להתכונן באמת לטראומה הגדולה הזו של ניתוח", אמר גאודייר.
עם זאת, קשה היה לאמוד את ההשפעה האמיתית של טיפול קדם-שיקום מכיוון שסוגי התוכניות, מידת ההתאמה האישית וההכוונה, כמו גם המטופלים והניתוחים המעורבים כל כך משתנים. כמו כן, אין הבנה טובה של המנגנונים הביולוגיים שבאמצעותם הקדם קדם מקנה את היתרונות שלה.
נהיה אישי
המחקר החדש הוא ניסוי אקראי מבוקר שנועד להשוות בין תכנית קדם רפואה סטנדרטית – כמו אלו שבתי חולים רבים מספקים כיום – לבין תכנית קדם רפואה מותאמת אישית הכוללת אימון פעמיים בשבוע. מכיוון שניתוח גורם לתגובה חיסונית רבת עוצמה הממלאת תפקיד מרכזי בהחלמה (מסייעת בבקרת זיהומים, ריפוי פצעים והחלמה תפקודית), המטרה העיקרית של החוקרים הייתה להבין כיצד תוכניות שיקום משפיעות על מערכת החיסון של המטופל לפני הניתוח.
המשתתפים היו מטופלים מבוגרים ב-Stanford Health Care שהיו בממוצע במרחק של ארבעה עד חמישה שבועות מניתוח גדול. רבים מהם היו ניתוחי בטן לסרטן או למחלות במערכת העיכול.
קבוצת ההכנה הסטנדרטית קיבלה חוברת עם הדרכה בנושא פעילות גופנית, הכוללת תרגילי כוח וקרדיו ברמות שונות; המלצות תזונתיות המבוססות על תזונה בסגנון ים תיכוני; הפחתת מתח בטכניקת מיינדפולנס; ואימון קוגניטיבי עם אפליקציית אימון מוח.
קבוצת ההכנה האישית קיבלה מפגשי אימון מרחוק אחד על אחד פעמיים בשבוע, האחד עם פיזיותרפיסט שהתמחה בפעילות גופנית, והשני עם רופא, שהתמקד בתזונה, קוגניציה ואסטרטגיות התנהגותיות. למרות שהתוכן היה דומה לתוכנית ההכנה הרגילה, הגרסה המותאמת אישית הותאמה ליכולותיו ולהתקדמותו של האדם.
המטופלים קיבלו עצות תזונתיות ומתכונים, למשל, על סמך תמונות וסרטונים של מה שהיה להם במטבח.
מתוך 27 מטופלים שהוקצו לפני פמיה סטנדרטית, 11 חוו סיבוכים בינוניים עד חמורים לאחר הניתוח תוך 30 יום מהניתוח. מתוך 27 המטופלים שקיבלו אימון קדם קדם מותאם אישית, ארבעה חוו סיבוכים בינוניים עד חמורים לאחר הניתוח.
אולי באופן מפורש, תוכנית הפגייה המותאמת אישית התקבלה היטב על ידי המטופלים, מה שתורגם לדבקות טובה יותר. הם אהבו את הנוחות של הפורמט המרוחק ואת הקשר האנושי בזמן של לחץ גבוה.
"מטופלים באמת רוצים תוכנית מותאמת אישית", אמר קין. "הם רצו שנקבל את הנתונים שלהם ונשתמש בהם כדי לכוון את הטיפול הטרום-פדי שהם מקבלים".
שינויים עמוקים
המטופלים עברו בדיקות גופניות וקוגניטיביות לפני התחלת הקדם קדם ושוב לפני הניתוח. אלו בקבוצה המותאמת השתפרו משמעותית בכל מבחן של כושר גופני וקוגניטיבי, ואילו אלו בקבוצה הסטנדרטית השתפרו רק במבחן מרחק הליכה.
יתרה מכך, החוקרים גילו שינויים אימונולוגיים המקבילים לתופעות אלו.
"כשהתחלנו למדוד כיצד התערבויות אלו משנות את המערכת החיסונית של המטופל, אז הדברים נעשו ממש מרגשים", אמר גאודייר.
תוך שימוש בטכניקות מתוחכמות, החוקרים סקרו את תאי החיסון מדגימת דם של מטופל והעריכו את תפקודם של תאים בודדים, ואף הדמיו את התנאים המולקולריים של ניתוח במבחנה כדי לראות את תגובתם. הם הבחינו בשינויים עמוקים בקבוצת הפגייה המותאמת אישית, כולל פחות תגובתיות יתר בתאי חיסון מסוימים ורמה נמוכה יותר של דלקת בסיסית.
"ממחקרים קודמים, אנו יודעים שאנשים שמקבלים זיהום לאחר ניתוח הם אלה שיש להם תגובה חיסונית מולדת גבוהה באופן חריג לפני הניתוח, כך שהם במצב דלקתי מדי", אמר גאודייר. המצב המוגבר יכול באופן פרדוקסלי לגרום לתגובה חיסונית פחות יעילה לפתוגנים.
נראה כי טיפול קדם מותאם אישית גם מנרמל תגובות חיסוניות אדפטיביות בתאי T מסוימים שנקשרו לירידה קוגניטיבית לאחר ניתוח, המשפיעה על עד מחצית מהמטופלים לאחר ניתוח גדול, אמר פרנק ורדונק, MD, PhD, מחבר בכיר של המאמר ועמית מחקר לשעבר במעבדה של גאודייר.
שינויים כה משמעותיים במערכת החיסון היו מפתיעים, אמרו החוקרים, במיוחד מכיוון שהם נבעו מהתערבות זולה ולא תרופתית שחולים יכולים לעשות בבית ואין לה תופעות לוואי.
"זו השפעה ניתנת למדידה שהיית מצפה מהתערבות תרופתית, בכנות", אמר גאודייר.
"אני חושב שזה באמת מרשים כתגובה", אמר ורדונק. "זה לא כל כך הרבה עבודה, ויש לזה השפעה עצומה".
רגע הוראה
החוקרים מקווים שטיפול קדם מותאם אישית יהפוך זמין יותר, אבל זה ייקח זמן ומשאבים. לעת עתה, השלב הבא הוא לזהות חולים שירוויחו הכי הרבה מתמיכה אינטנסיבית כזו, אמר קין.
לאלו שמתכוננים לניתוח בכוחות עצמם, היא מציעה להתחיל עם הרגל זעיר אחד – כל התנהגות שמשפרת תזונה, פעילות גופנית או שינה. "אם הייתי צריכה לבחור דבר אחד, זה כנראה יהיה פעילות גופנית", אמרה.
כשהיא מועברת ביעילות, טרום רפואה יכולה להפוך תקופה של המתנה מודאגת להזדמנות לעורר שינוי ארוך טווח.
"זהו רגע לימוד חזק מאוד כאשר חולים עומדים בפני ניתוח והם מפחדים", אמר קין. "להיות משהו שהם יכולים לעשות בבית כדי להכין ואז שזה באמת יעבוד, אני חושב שזה תורם ליכולת שלהם להמשיך את ההרגלים הבריאים האלה לאחר הניתוח."
הכותבות הראשיות של המחקר הן אמלי קמבריאל, MD, פוסט-דוקטורט בתחום הרדמה, פרי-ניתוח ורפואת כאב; איימי צאי, MD, תושבת בכירורגיה כללית; ובנג'מין צ'ויסי, MD, לשעבר תושב ביקור רפואי במעבדת גאודיירה.
תרם לעבודה חוקר מ-Center Hospitalier Universitaire de Brest בצרפת.
המחקר קיבל מימון מהמכונים הלאומיים לבריאות (מענק 1R35GM137936); Fondation des Gueules Cassées; קרן פיליפ; Société Française d'Anesthésie-Réanimation; מחלקת הרדמה, פרי-ניתוח וכאב בסטנפורד; מרכז סטנפורד לאימונולוגיה של מערכות אנושיות; ומחלקת הכירורגיה של סטנפורד.
