הרופא שלך או המבטח שלך? כללים לא ידועים עשויים להקל על הבחירה ב-Medicare Advantage

בארט קליון, 95, ואשתו, ברברה, עמדו בפני בחירה קשה בינואר: הזוג בצפון מדינת ניו יורק נודע שהשנה הם יכולים לשמור או על תוכנית הביטוח הפרטית שלהם, Medicare Advantage – או את הרופאים שלהם בבית החולים סרטוגה.

מערכת המרכז הרפואי של אלבני, הכוללת את בית החולים שלהם, עוזבת את תוכנית ההומנה של קליוני – או, תלוי איזה צד מדבר, להיפך. הפרידה איימה לחתוך את חבל ההצלה של בני הזוג כדי להתמודד עם מצבים בריאותיים כרוניים חמורים.

קליון סירב לבחור בפחות משתי האפשרויות הרעות ללא קרב.

הוא יצר קשר עם הומנה, בית החולים סרטוגה ומערכת הבריאות. הרופאים של בני הזוג "הם קבוצה יוצאת דופן של מטפלים ואפשרו לנו לחיות חיים פעילים ופרודוקטיביים", כתב למנכ"ל בית החולים. הוא התקשר למעסיקה לשעבר של אשתו, המחייבת את הגמלאים שלו להירשם לתוכנית Humana Medicare Advantage כדי לקבל הטבות בריאותיות של החברה. הוא גם יצר קשר עם New York StateWide Senior Action Council, אחת מתוכניות הסיוע הלאומיות לביטוח בריאות ממלכתי המציעות ייעוץ ללא משוא פנים על Medicare.

קליון אמר שכולם אמרו לו את אותו הדבר: שמור על הרופאים שלך או על הביטוח שלך.

למעט חריגים נדירים, חברי Advantage נעולים על התוכניות שלהם לשאר ימות השנה – בעוד שספקי בריאות עשויים לעזוב בכל עת.

מחלוקות בין מבטחים לספקים יכולים להביא לכך שמערכות בתי חולים שלמות יעזבו לפתע את התוכניות. מבטחים חייבים לציית לתקנות נרחבות מהמרכזים לשירותי Medicare & Medicaid, כולל הגנות לא ידועות למוטבים כאשר רופאים או בתי חולים עוזבים את הרשתות שלהם. אבל הידיעה על פרידה יכולה להפתיע.

בכמעט שלושת העשורים שחלפו מאז יצר הקונגרס אלטרנטיבה במגזר הפרטי למדיקייר המקורי והממשלתי, התוכניות נרשמו שיא של 52% מ-66 מיליון המבוגרים או הנכים של Medicare, לפי ה-CMS. אך לצד קבלת הטבות נוספות ש-Medcare המקורית אינה מציעה, מוטבי Advantage גילו חסרונות. אחת התלונות הנפוצות היא הדרישה שהם יקבלו טיפול רק מרשתות של ספקים ייעודיים.

גם בתי חולים רבים התאכזבו מהתוכנית.

"אנחנו שומעים מדי יום מבתי החולים ומערכות הבריאות שלנו ברחבי הארץ על אתגרים שהם חווים עם תוכניות Medicare Advantage", אמרה מישל מילריק, מנהלת שותפה בכירה לביטוח בריאות ומדיניות כיסוי באיגוד בתי החולים האמריקאי, המייצגת כ-5,000 בתי חולים. . המכשולים כוללים הגבלות אישור מראש, תשלומים מאוחרים או נמוכים, ו"דחיות בלתי הולמות של שירותים מכוסים הכרחיים רפואית", אמרה.

"חלק מהנושאים הללו מגיעים לנקודת רתיחה שבה מתקבלות החלטות לא להשתתף יותר ברשתות", אמרה.

פתח מילוט

CMS נותן לרוב חברי Advantage שתי הזדמנויות לשנות תוכניות: במהלך תקופת ההרשמה הפתוחה השנתית בסתיו ומינואר עד 31 במרץ.

אבל לפני כמה שנים, CMS יצרה פתח מילוט על ידי הרחבת תקופות הרשמה מיוחדות, או SEPs, המאפשרות "נסיבות חריגות". מוטבים שמתאימים יכולים לבקש מ-SEP לשנות תוכניות או לחזור ל-Medicare המקורי.

על פי כללי CMS, קיים SEP שמטופלים עשויים להשתמש בהם אם בריאותם בסכנה עקב בעיות בקבלת טיפול או המשך טיפול. זה עשוי לכלול מצבים שבהם ספקי שירותי הבריאות שלהם עוזבים את רשתות התוכניות שלהם, אמר דיוויד ליפשץ, מנהל שותף במרכז לתמיכה רפואית.

SEP נוסף זמין למוטבים שחווים שינויים "משמעותיים" ברשת, אם כי פקידי CMS סירבו להסביר מה נחשב כמשמעותי. עם זאת, בשנת 2014, CMS הציעה SEP זה לחברי UnitedHealthcare Advantage לאחר שהמבטח סיים חוזים עם ספקים ב-10 מדינות.

כאשר הספקים עוזבים, CMS מבטיח שהתוכניות ישמרו על "גישה נאותה לשירותים הדרושים", אמרה מינה ססאמאני, סגנית מנהלת CMS ומנהלת המרכז הפדרלי למדיקייר, בהצהרה.

בעוד שבתי חולים אומרים שמבטחים דוחפים אותם החוצה, חברות הביטוח מאשימות את בתי החולים בסערה ברשתות Medicare Advantage.

"בתי חולים משתמשים בעמדות הדומיננטיות שלהם בשוק כדי לדרוש העלאות תעריפים דו-ספרתיות חסרות תקדים ומאיימים לסיים את החוזים שלהם אם המבטחים לא יסכימו", אמרה אשלי באך, דוברת של Regence BlueShield, המציעה תוכניות Advantage באיידהו, אורגון, יוטה , ומדינת וושינגטון.

חולים נתפסים באמצע.

"זה מרגיש כאילו הכוחות הפועלים משחקים עוף", אמרה מרי קיי טיילור, בת 69, המתגוררת ליד טקומה, וושינגטון. Regence BlueShield הייתה במחלוקת של שבועות עם MultiCare, אחת המערכות הרפואיות הגדולות במדינה, שבה היא מקבלת את הטיפול שלה.

"אלו מאיתנו שזקוקים לטיפול ולכיסוי הזה הם ממש חסרי משמעות עבורם", אמרה. "נותרנו בלימבו ובחוסר ודאות".

פרידות נוספות השנה כוללות בית החולים הכללי באטון רוז' בלואיזיאנה עזיבת תוכניות Medicare Advantage של Aetna ו-Baptist Health בקנטקי עזיבת תוכניות UnitedHealthcare ו-Wellcare Advantage. בסן דייגו, Scripps Health עזבה כמעט את כל תוכניות ה-Advantage של האזור.

בצפון קרוליינה, UNC Health ו-UnitedHealthcare חידשו את החוזה שלהם רק שלושה ימים לפני שהוא היה יפוג, ורק יומיים לפני המועד האחרון לחברי Advantage להחליף תוכניות. ובעיר ניו יורק, Aetna אמרה לחברי Advantage שלה השנה להיות מוכנים לאבד את הגישה ל-18 בתי החולים ומתקני טיפול אחרים במערכת הבריאות של New York-Presbyterian Weill Cornell Medical Center, לפני שיגיעו להסכמה על חוזה בשבוע שעבר.

אפשרויות מוגבלות

טיילור לא רצתה לאבד את הרופאים שלה או את תוכנית ה-Regence Advantage שלה. היא מתאוששת מהניתוח ואמרה שהמתין לראות איך הדרמה תסתיים "היה ממש מפחיד".

אז, בחודש שעבר, היא נרשמה לתוכנית אחרת, בעזרת טים ​​סמולן, מנהל תוכנית יועצי ההטבות לביטוח בריאות במדינת וושינגטון. זמן קצר לאחר מכן, Regence ו-MultiCare הסכימו לחוזה חדש. אבל לטיילור מותר רק שינוי אחד לפני ה-31 במרץ ואינו יכול לחזור לרג'נס השנה, אמר סמולן.

מציאת תוכנית חלופית יכולה להיות כמו זכייה בבינגו. לחלק מהמטופלים יש מספר רופאים, שכולם חייבים להיות קל להגיע אליהם ומכוסים על ידי התוכנית החדשה. כדי להימנע מחשבונות גדולים יותר מחוץ לרשת, עליהם למצוא תוכנית המכסה גם את תרופות המרשם שלהם וכוללת את בתי המרקחת המועדפים עליהם.

"הרבה פעמים אנחנו עלולים לעבור את רשת הספקים ולגלות שזה טוב ללכת אבל אז אנחנו מגיעים לתרופות", אמרה קלי ג'ו גריינר, מנהלת המדינה של SHIP של מינסוטה, Senior LinkAge Line. מאז 1 בינואר, היועצים שם עזרו ליותר מ-900 אנשים לעבור לתוכניות Advantage חדשות לאחר ש- HealthPartners, מערכת בריאות גדולה שבסיסה בבלומינגטון, עזבה את תוכניות Medicare Advantage של Humana.

האפשרויות מוגבלות יותר עבור מוטבים בעלי הכנסה נמוכה שמקבלים סובסידיות עבור תרופות ופרמיות חודשיות, שרק תוכניות בודדות מקבלות, אמר גריינר.

עבור כמעט 6 מיליון אנשים, מעסיק לשעבר בוחר בתוכנית Medicare Advantage ודורש מהם להירשם אליה כדי לקבל הטבות בריאותיות לגמלאים. אם הם רוצים לשמור על ספק שעוזב את התוכנית הזו, מוטבים אלה חייבים לוותר על כל ההטבות הבריאותיות המסובסדות על ידי המעסיק, לרוב כולל כיסוי למשפחותיהם.

האיום של אובדן הכיסוי עבור הספקים שלהם היה אחת הסיבות לכך שכמה פנסיונרים בניו יורק תבעו את ראש העיר אריק אדמס כדי להפסיק את המאמצים לכפות על 250,000 מהם תוכנית של Aetna Advantage, אמרה מריאן פיציטולה, נשיאת ארגון גמלאי השירות הציבורי בעיר ניו יורק. אשר הגיש את התביעה. הגמלאים זכו שלוש פעמים, ובכירי העירייה פונים שוב.

CMS דורשת מתוכניות Advantage להודיע ​​לחבריהן 45 ימים לפני שרופא ראשוני עוזב את התוכנית ו-30 יום לפני שרופא מומחה נושר. אבל יועצים המייעצים למוטבים של Medicare אומרים שההודעה לא תמיד עובדת.

"הרבה אנשים חווים שיבושים בטיפול שלהם", אמרה סופי אקסדל, מנהלת תוכנית בסן דייגו עבור SHIP של קליפורניה, תוכנית הייעוץ וההסברה לביטוח בריאות. היא אמרה שכ-32,000 אנשים בסן דייגו איבדו את הגישה לספקי Scripps Health כשהמערכת עזבה את רוב תוכניות ה-Advantage של האזור. רבים לא קיבלו את ההודעה, או, אם כן, "הם לא יכלו להגיע למישהו כדי לקבל עזרה בשינוי", אמרה.

CMS גם דורשת תוכניות לציית לכללי הלימות הרשת, המגבילים כמה וכמה זמן חברים חייבים לנסוע לרופאים ראשוניים, מומחים, בתי חולים וספקים אחרים. הסוכנות בודקת ציות כל שלוש שנים או לעתים קרובות יותר במידת הצורך.

בסופו של דבר, בארט קליון אמר שאין לו ברירה אלא להישאר עם הומנה כי הוא ואשתו לא יכלו להרשות לעצמם לוותר על ההטבות הבריאותיות של הגמלאים שלהם. הוא הצליח למצוא רופאים שמוכנים לקבל מטופלים חדשים השנה.

אבל הוא תוהה: "מה קורה ב-2025?"