מחקרים תומכים בשימוש רחב יותר ב-MRA בניהול אי ספיקת לב, עם יתרונות שנראים על פני חלקי פליטה שונים
במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה ב ה-Lancet, חוקרים חקרו את ההשפעה של אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידים סטרואידיים ולא סטרואידיים (MRA) על חולים עם אי ספיקת לב (HF) על פני מגוון של שברי פליטה, כולל HF עם שבר פליטה מופחת (HFrEF), HF עם שבר פליטה מופחת קלה (HFmrEF), ו HF עם שבר פליטה משומר (HFpEF).
הם מצאו כי MRAs הפחיתו באופן משמעותי את הסיכון למוות קרדיווסקולרי או אשפוז HF בקרב חולים, עם יעילות רבה יותר שנצפה בחולים עם HFrEF בהשוואה לחולים עם HFmrEF או HFpEF. בנוסף, MRA נמצאו קשורים לסיכון מוגבר להיפרקלמיה אך לסיכון מופחת להיפוקלמיה.
רֶקַע
MRAs סטרואידיים כגון ספירונולקטון ואפלרנון מדווחים כיעילים בהפחתת מוות ואשפוז בחולים עם HF ו-HFrEF, כפי שהוכח בניסויים שנקראו RALES (מחקר אקראי להערכת אלדקטון) ו-EMPHASIS-HF (אפלרנון באשפוז והישרדות של חולים קלים באי ספיקת לב). ממצאים אלו הובילו להמלצות מנחות חזקות לשימוש בהם ב-HFrEF. עם זאת, היעילות שלהם ב-HFmrEF או HFpEF נותרה לא ברורה.
ניסוי TOPCAT (טיפול באי ספיקת לב משומרת בתפקוד לב עם אנטגוניסט אלדוסטרון) לא הראה יתרונות משמעותיים של ספירונולקטון ב-HFpEF, אם כי בעיות כמו שיעורי אירועים נמוכים והיצמדות לקויה עשויים להשפיע על התוצאות. כתוצאה מכך, הנחיות ל-MRA ב-HFmrEF או HFpEF פחות סופיות.
ניסוי FINEARTS-HF (ניסוי אנון עדין יותר לבדיקת יעילות ובטיחות עדיפה על פלצבו בחולים עם אי ספיקת לב) בדק את ה-MRA עדין אנון שאינו סטרואידי ב-HFmrEF ו-HFpEF. הוא מצא שזה הפחית באופן משמעותי את הסיכון להחמרת HF ומוות קרדיווסקולרי, מה שמצביע על יתרונות פוטנציאליים באוכלוסיות אלה.
במחקר הנוכחי, החוקרים ערכו מטה-אנליזה אישית ברמת המטופל של ארבעה ניסויים קליניים כדי להעריך את ההשפעות של MRAs על תוצאות קליניות, כולל תמותה קרדיווסקולרית. הם גם העריכו את הבטיחות והיעילות של MRAs בתת-אוכלוסיות שונות, כגון אלו עם מקטע פליטה גבוה והפרעות בתפקוד הכליות.
לגבי המחקר
המחקר הנוכחי כלל נתונים מארבעה ניסויים מרכזיים: RALES, EMPHASIS-HF, TOPCAT ו-FINEARTS-HF. סקירה שיטתית לא מצאה ניסויים רלוונטיים נוספים. בסך הכל נכללו 13,846 חולים. הגיל הממוצע של החולים היה 69 שנים; 60% היו גברים ו-83% היו לבנים.
הניתוח התמקד הן ב-MRA סטרואידליים (ספירונולקטון, אפלרנון) והן ב-MRA לא סטרואידליים (finerenone), וכיסה תוצאות מפתח כגון אשפוזים HF, מוות קרדיווסקולרי ותמותה כללית.
תוצאות הבטיחות הוערכו בהתבסס על רמות קריאטינין בסרום, ירידה משוערת בקצב הסינון הגלומרולרי (eGFR), רמות אשלגן ולחץ דם. המחקר גם בחן את השפעות הטיפול בתתי קבוצות שונות, כולל אלו עם חלקי פליטה שונים ותפקוד כליות.
ניתוחי רגישות נערכו כדי לתת מענה להטיות פוטנציאליות, במיוחד בניסוי TOPCAT, שבו היו חששות לגבי דבקות המטופל ושלמות הניסוי. ניתוח סטטיסטי כלל שימוש במודלים של סיכונים פרופורציונליים של Cox, מודלים בינומיים שליליים ורגרסיה לוגיסטית להערכת יחסי סיכון (HR), יחסי שיעור ויחסי סיכויים עבור תוצאות שונות.
תוצאות ודיון
MRA נמצאו כמפחיתים את הסיכון למוות קרדיווסקולרי או לאשפוז HF (מאוחד HR 0.77). עם זאת, הייתה הטרוגניות משמעותית בין הניסויים, כאשר יעילות גדולה יותר נצפתה בניסויי HFrEF (HR 0.66) בהשוואה לניסויים HFmrEF ו-HFpEF (HR 0.87). דפוס זה היה עקבי בין התוצאות, כולל מוות קרדיווסקולרי, אשפוז HF ומוות מכל הסיבות. הפחתת הסיכון לאשפוז HF הייתה בולטת יותר בניסויי HFrEF (HR 0.63) מאשר בניסויים HFmrEF ו-HFpEF (HR 0.82).
המחקר לא מצא הטרוגניות נוספת בתוך קבוצות HFrEF או HFmrEF ו-HFpEF. למרות האינטראקציה בין סוגי הניסויים, ניתוחי רגישות אישרו את חוסנם של הממצאים. ניתוח בטיחות הראה כי MRAs הכפילו את הסיכון להיפרקלמיה בינונית עד חמורה (עלייה ברמות האשלגן בסרום), אם כי הסיכון המוחלט נותר נמוך. לעומת זאת, MRAs הפחיתו בחצי את הסיכון להיפוקלמיה. לא הייתה הטרוגניות משמעותית בתוצאות לחץ הדם בין קבוצות הניסוי, אם כי יתר לחץ דם היה שכיח יותר בניסויי HFrEF.
המחקר לא ערך השוואה ישירה בין MRAs סטרואידליים ללא סטרואידים עקב האינטראקציה הנצפית בין סוגי הניסויים. בנוסף, מגבלות המחקר כוללות חוסר זמינות של משתנים, נקודות קצה שונות בין ניסויים, אי הכללה של ניסויים קטנים יותר, הטרוגניות גבוהה, טיפול ברקע מתפתח ואי ייצוג פוטנציאלי של אוכלוסיות בעולם האמיתי.
מַסְקָנָה
לסיכום, המטה-אנליזה הנוכחית על פני ארבעה מחקרים קליניים גדולים מוכיחה ש-MRA סטרואידליים מורידים את הסיכון למוות קרדיווסקולרי או אשפוז HF בחולים עם HFrEF, בעוד ש-MRA לא סטרואידי מציע יתרונות דומים לאלה עם HFmrEF או HFpEF. מכיוון שההשפעות המגנות של MRA נמצאו עקביות בין תת-קבוצות חולים שונות, ממצאים אלו מעודדים את בחינתם בעתיד כאפשרות טיפול סטנדרטית עבור חולים מתאימים עם HF.
