ברגע שנפלה, דבורה בוטגרייט ידעה שהיא לא יכולה להימנע מללכת לבית החולים.
"יכולתי לשמוע את העצמות מסתובבות במרפק שלי," אמרה בוטגרייט, שהייתה בת 60 כשהיא החליקה על טלאי קרח בדצמבר מחוץ לדירתה בבוזמן, מונטנה.
סריקות בחדר המיון הראו שהיא שברה את זרועה השמאלית ליד המפרק. הרופאים אמרו לה שהיא זקוקה לניתוח כדי לתקן זאת.
באותה תקופה, לאטגרייט לא הייתה ביטוח בריאות – היא נאבקה להרשות לעצמה כיסוי לאחר מות בעלה. מערכת הבריאות המקומית, Bozeman Health, הערכה של Buttgereit תצטרך לשלם 50,560 דולר מחוץ לכיס עבור ניתוח החוץ כדי להחזיר את המרפק שלה יחד.
האומדן צוין: "ניתן לחייב יותר אם מתרחשים סיבוכים או נסיבות מיוחדות."
ארבעה ימים לאחר נפילתה, Buttgereit נכנסה לניתוח, שארכו כשלוש שעות. במהלך ביקור המשך, היא אמרה, הרופא שלה אמר לה שהנוהל בסופו של דבר היה מסובך מהצפוי.
ואז הגיע הצעת החוק.
ההליך הרפואי
Buttgereit שבר את ההומרוס שלה, עצם הזרוע העליונה הפוגשת שתי עצמות אחרות ויוצרת את המרפק. האופן שבו העצם מפוצל ידוע כשבר הומרוס דיסטלי. זה נדיר בכל מה שקשור להפסקות, מהווה רק כ -2% מכלל השברים בקרב מבוגרים. אבל אנשים מבוגרים, כמו גם ילדים בספורט במגע גבוה, מועדים יותר למפלים הגדולים שמובילים לשברים כאלה. הפציעה כואבת ויכולה לאפשר להזיז את המרפק.
חלק מהסוגים הללו של שברים מרפאים עם הזמן בסד, אך לרוב הניתוח הוא התיקון היחיד. המטופל מונח בהרדמה ואילו מנתח ממוקם מחדש עצמות מקוטעות עם צלחות וברגים.
הצעת החוק הסופית
97,998 דולר. זה כולל לפחות 44,300 דולר עבור חדר הניתוח ומינהל ההרדמה, בתוספת יותר מ- 50,000 $ עבור אספקה ושתלים רפואיים, כמו ברגים וצלחות. לאחר שבית החולים החל הנחה בתשלום עצמי, Buttgereit היה על הוו תמורת 78,398.40 דולר.
הבעיה: סיבוכי הפתעה, אישומים מפתיעים
מבית החולים נמסר כי המחיר לניתוח של בוטגרייט עלה מכיוון שרופאים נתקלו בסיבוכים אמצעיים.
בפרט, הנפילה ניפצה את עצם של בוטגרייט ליותר חלקים ממה שציפה המנתח שלה, על פי הערות ההפעלה. פירוש הדבר שלקח יותר זמן, מיומנות ואספקה לשחזור המרפק שלה. ומכיוון שהיא לא הייתה מבוטחת, Buttgereit לבדה התמודדה עם הנטל לשלם את העלויות הגבוהות יותר.
"אני אעשה תשלומים בשארית חיי כדי לשלם את הכל", אמרה.
בעלה של בוטגרייט נפטר לפתע בשנת 2023. כשנה לאחר מכן, היא עזבה את עבודתה בחברה שהעסיקה את שניהם. הזיכרונות ממנו במרחב ההוא היו קשים מדי, אמרה. פירוש הדבר היה גם להשאיר אחריו את הכיסוי הבריאותי שלה. היא עברה לבוזמן כדי להתקרב לאחת מבנותיה ומצאה תוכנית בריאות ב- Healthcare.gov כי הממשלה הפדרלית סבסדה בגלל הכנסותיה המוגבלות.
אבל היא גם התמודדה עם יוקר מחיה גבוה יותר בבוזמן ממה שהיתרונות שלה לביטוח לאומי יכלו לכסות, והיא הייתה זקוקה לעבודה חלקית. בעוד שהכנסה חדשה זו עזרה לשלם את החשבונות שלה, אמרה בוטגרייט, היא כבר לא העפילה לאותה רמה של כיסוי מסובסד ולא יכלה להרשות לעצמה את התוכנית שלה. אז היא הפילה את ביטוח הבריאות שלה.
כחודשיים לאחר מכן היא נפלה.
לאחר שקיבל את חשבון הניתוח, Buttgereit החל להתקשר ולשלוח דוא"ל לצוות שירות הלקוחות של בית החולים, ושאל כיצד עלה המחיר מההערכה של 50,560 דולר לכמעט 98,000 $. בית החולים יישם אוטומטית את ההנחה בתשלום עצמי של 19,600 דולר על החשבון של Buttgereit-20% מהסך הכל. אבל זה עדיין הותיר לה כרטיסייה של יותר מ 78,000 $.
אחרי יותר זמן לחשוב ללא כאבים, היא אמרה, היא גם רצתה לדעת מדוע האומדן הראשוני היה הרבה יותר תלול מאלו שמצאה ברשת בהליכים דומים.
באופן ספציפי, Buttgereit שאל כיצד לחלוק על הצעת החוק שלה. כשהיא הרגישה שהיא לא מתקדמת בהתמודדות עם האישומים בבית החולים, היא שאלה על האפשרויות שלה על פי חוק No Prisitions, חוק הגנת הצרכן הפדרלי.
על פי הודעות דוא"ל שנסקרו על ידי KFF Health News, עובד חיוב בוזמן לבריאות אמר באופן שגוי ל- Buttgereit שהחוק חל רק על שירותי ER. בהמשך אמר העובד כי Buttgereit הייתה הזכות לחלוק על הצעת החוק אך העניקה לה מועד אחרון שגוי.
עובדי בית החולים המליצו על Buttgereit להגדיר תוכנית תשלום ולחול על תוכנית הסיוע הכספי של מערכת הבריאות.
ארין שייבל, דובר בוזמן בריאות, אמרה ל- KFF Health News כי הערכות מקוונות אינן משקפות את הפרטים הספציפיים של הטיפול של המטופל. בנוסף לעצמות המרוסקות שצוינו בתווי הניתוח של Buttgereit, אמר Schaible כי הרופא זיהה נזק עצבי באמצע הגעת האמצע שדרש עבודה נוספת לתיקון.
"מצב זה מדגיש את החשיבות של תקשורת ברורה וחמלה", אמר שייבל. "בתגובה, מנהיגי הצוות שלנו מתעדנים את הפרוטוקולים הפנימיים לצורך הסלמת דאגות המטופלים והם מחננים את הצוות בשיטות עבודה מומלצות להעברת שינויים באומדן עלות."
ההחלטה
Buttgereit סירבה להגיש בקשה לסיוע כספי, ובחרה במקום זאת לאתגר את מה שהיא רואה בתמחור מנופח. באמצעות Healthcare Bluebook, כלי השוואת מחירים מקוונים שמושך נתוני תביעות ביטוח, Buttgereit מצא נהלים דומים נעו בין 8,000 $ ל- 40,000 $.
היא אמרה שהיא מאמינה שיש גם שגיאות בחשבון שלה וכי הסיבוכים לא מצדיקים את המחיר.
"התחשק לי לעבור סיוע כספי פירושו שאני בסדר עם מחיר החשבון," אמרה. "אני רוצה להפחית את החשבון בקצה הקדמי ואז, אם אני זקוק לסיוע כלכלי, עבר את זה."
עובד חיוב שלח בדוא"ל את Buttgereit בחודש מאי כדי להציע הנחה נוספת של 7,000 דולר אם היא תגדיר תוכנית תשלום. אם היא הייתה עפילה אחר כך לסיוע כספי, "נתאים את הסכום בהתאם", נכתב בדוא"ל.
ביוני, העובדת אמרה כי Buttgereit שלה יועבר להמתנה לפני שיוזם תהליך איסוף, "כך שיהיה לך זמן להחליט מה לעשות."
Buttgereit הסכימה לתכנית תשלום של 100 $ לחודש, אם כי המשיכה להתמודד עם סך החיובים.
בשיעור זה ייקח כ -60 שנה לשלם את החוב – או יותר, אם מערכת הבריאות הייתה גובה ריבית.
Buttgereit הציעה עוד הצעה אחת לעזרה: היא שלחה בדוא"ל לבית הלבן.
החודש, באותו שבוע היא קיבלה מכתב מפורט מבית החולים שעמד על פי אישומיו, אמרה בוטגרייט כי קיבלה שיחה מפקיד עם המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid, ואמרה שהיא יכולה לחלוק על הצעת החוק לפקידי הבריאות הפדרליים.
הנסיגה
הזמן הטוב ביותר לדחוף לאחור כנגד מחיר הוא לפני הניתוח, עם קבלת הניחוש הטוב ביותר של בית החולים בעלויות, המכונה "אומדן תום לב". אחרת, מעבר ניתוח נחשב לקבלה שבשתיקה של מחיר זה כבסיס.
פטרישיה קלמר, מנהלת קמפיינים בתחום הבריאות בקבוצת הסנגור הלאומית לצרכן ארה"ב Pirg, עוקבת אחר דרכים בהן אנשים מסתבכים כלכלית בענף הבריאות. לדבריה, על המטופלים להשוות בין אומדני עלות על ידי חיפוש בכלי התמחור המקוון של בית החולים שלהם (כמו גם את אלה של בתי חולים סמוכים) כדי לבדוק אם ההערכות מתיישבות. אך לא כל נוהל הופך את הרשימות הללו, במיוחד אלה לפגיעות לא שכיחות, וגם לא קל לגישה ולניווט של כל רשימת בית חולים.
לאחר הניתוח, למטופלים יש מעט משאבים להילחם בשטרות גדולים, אך כלל ידוע מעט בחוק No Supries יכול לעזור, אמר קלמר.
החוק, שנכנס לתוקף בשנת 2022, ידוע בעיקר בזכות הגנה על חולים מפני שטרות הפתעה בגין טיפול מחוץ לרשת, טיפול חירום. אבל זה גם יצר תהליך סכסוך רשמי עבור חולים שאינם מבוטחים, או אלה שמשלמים לחלוטין את הכיס עבור הליכי אי-חירום, אם הכרטיסייה הסופית שלהם היא 400 $ או יותר מההערכה הראשונית.
קלמר אמר כי "זהו חלק תקף וחשוב לוודא שלמטופלים שיש בתשלום מזומן יש כלב שמירה."
אנשים יכולים להפעיל את תהליך סכסוכי ספקיית המטופלים באופן מקוון, דרך אתר CMS, על ידי מתן רישומים רפואיים ותשלום עמלה של 25 דולר. על המטופלים ליזום את התהליך תוך 120 יום מקבלת הצעת החוק, וייתכן כי הצעת החוק לא תישלח לסוכנות גבייה בזמן הבדיקה.
סוקר עצמאי מעריך אם המחיר הסופי שונה באופן דרסטי ממה שחברת ביטוח בריאות הייתה משלמת והאם הסיבוך היה צפוי. אם הסקירה תמצא כי ספק הבריאות טעה בשני הקדמיים, גורמי הבריאות הפדרליים עשויים לדרוש מהם להפחית את הצעת החוק כדי להתאים לאומדן המקורי או למבטחי המחירים החציוניים לשלם.
בוטגרייט נמסר כי בתחילה בחרה לרדוף אחר תהליך סכסוך רשמי מכיוון שאחרי סקירה כזו הרצפה תהיה האומדן הראשוני של בית החולים, ועדיין היו לה שאלות כיצד זה יעבוד. אבל לאחר ששמעה מ- CMS, Buttgereit אמרה שזה הדרך שהיא מתכננת לנסוע.
"אתה צריך להילחם בעצמך," אמרה. "אני לא יודע איפה זה הולך בסופו של דבר, אבל אני מרגיש קצת יותר מלא תקווה."
הצעת החוק לחודש היא חקירה שהוקפאה על ידי KFF Health News, והוושינגטון פוסט הוא זה שמנתח ומסביר שטרות רפואיים. מאז 2018, סדרה זו סייעה לחולים רבים ולקוראים להפחית את החשבונות הרפואיים שלהם והיא צוטטה בבתי מזמנים, בקפיטול ארה"ב ובבית הלבן. האם יש לך חשבון רפואי מבלבל או מקומם שאתה רוצה לחלוק? ספר לנו על זה!
