סמנתה סמית' מהריסבורג, פנסילבניה, נכנסה לחדר הניתוח לצורך הסרה דחופה של הריון חוץ רחמי. "אני אסירת תודה שלא מתתי", אמרה, אבל היא הזדעזעה לראות שניתוח החוץ חויב למבטח שלה בכ-100,000 דולר.
ג'יימי אסטרדה מאלבקרקי, ניו מקסיקו, קיבל פעמיים זריקות של לידוקאין בעמוד השדרה העליון שלו כדי לבדוק אם אבלציה עצבית קבועה תטפל בכאבי הצוואר הכרוניים שלו. הכאב שלו נעלם – עד שהחומר המקהה פגה כשש שעות לאחר מכן. הזמר האמיתי: המבטח שלו חויב ב-28,000 דולר עבור כל הליך של 10 דקות.
מארק מקוליק מלונגמונט, קולורדו, נשלח לסריקת PET של כל הגוף כדי לגלות אם סרטן הערמונית שלו חזר. הסריקה שנמשכה שעתיים לא הראתה עדות לסרטן, אבל השטר של 77,000 דולר שנשלח לחברה שניהלה את הביטוח שלו הבהיל אותו.
האינפלציה הרפואית גברה בהתמדה על האינפלציה הכללית במשך שנים, עם חשבונות עבור הליכים קצרים ושגרתיים רבים שהגיעו לעשרות אלפי דולרים.
מקרים אלו מדגישים את השאלות הפוקדות את מערכת הבריאות האמריקאית ואת החולים שנקלעו לאחיזתה: מהו מחיר סביר לכל ביקור או הליך רפואי, וכיצד הוא נקבע? כמה קשה נאבקים המבטחים, המנהלים כביכול של כספי הרווחים הבריאותיים של החולה, כדי להוריד את החיובים, ועד כמה הם בודקים את הדיוק של החשבונות?
המקרים של סמית', אסטרדה ומקוליק הם כולם חשבונות "chargemaster", המחושבים מהמחירון הראשי שספקי בריאות מציבים לשירותים. חולים שיש להם ביטוח בדרך כלל לא משלמים להם. אבל הם חשובים מכיוון שלעתים קרובות הם מהווים את נקודת המוצא למחיר המשא ומתן שהמבטח מסכים שהוא סביר לשלם עבור השירותים. מטופלים אחראים בדרך כלל ל-10% עד 20% מהמחיר המשא ומתן, לביטוח המשותף שלהם – וכאשר המחירים כל כך גבוהים, זה יכול להיות מספר גדול. יתרה מכך, התעריפים הללו קשים לגישה למטופלים (עד שהם מקבלים את החשבון) ולכאורה הם שרירותיים.
כמו כן, מכיוון שמבטחי בריאות יכולים לקזז הוצאות גבוהות בשנה אחת על ידי העלאת פרמיות והשתתפות עצמית בשנה הבאה, אין להם תמריץ קטן להתמקח קשה על עסקאות טובות עבור החולים שהם מכסים. אז חולים כולם משלמים בלי לדעת, בעקיפין.
במקרים של סמית' ואסטרדה, המבטחים שלהם שילמו את הרוב ללא שאלות. המרכז הרפואי הרשי של פן סטייט, שטיפל בסמית', קיבל 61,000 דולר, או 62% ממה שגבה. New Mexico Surgery Center Orthopaedics, שטיפל באסטרדה, קיבל 46,000 דולר, או 82%.
חברת הביטוח של מקוליק, לעומת זאת, אמרה שהיא תשלם ל-Intermountain Health רק 28% מהחשבון שלו בסך 77,000 דולר. ואז הגיע כדור עקום נוסף: בית החולים, שאמר שהוא קיבל אישור מוקדם, גילה לאחר העובדה שהסריקה שלו לא מכוסה. אז היא חייבה את מק'קוליק בתעריף המלא של Chargemaster בסך 77,000 דולר – או, הוא הציע, הוא יכול לשלם את התעריף במזומן של 14,259 דולר.
בהצהרה שנשלחה בדוא"ל, כריס בונד, דובר של AHIP, קבוצת הסחר המובילה לביטוחי בריאות, האשים את בתי החולים בצרות, ואמר כי התוכניות "מתמקדות בהפיכת הטבות וכיסוי נוחים ככל האפשר עבור החברים שלהם", וכי: "כקטגוריה היחידה הגדולה ביותר לדולר פרמיה שהושקע, לעלייה בעלות הטיפול המבוסס בבתי חולים יש השפעה מוגזמת".
במערכת בריאות שבה המחירים יכולים להשתנות באופן אקספוננציאלי עם מעט שקיפות, איך החולים יכולים להרשות לעצמם לחלות?
'זה לא הגיוני'
אמריקאים ציינו את שירותי הבריאות בראש סדר העדיפויות של הממשלה בשנת 2026, על פי סקר של Associated Press-NORC, שהביע דאגה מיוחדת לגבי עלות, גישה וכיסוי ביטוחי.
ממשל טראמפ הראשון דרש ממבטחים ובתי חולים לפרסם קבצים המכילים מזומן, מחירים ברוטו ומחירי משא ומתן עבור פריטים ושירותים שונים. המחירונים הגולמיים הניתנים לקריאה במכונה – לעתים קרובות מאות דפים מלאים בקודי חיוב רפואיים – הוכיחו שימוש מועט למטופלים-לקוחות.
חמש שנים מאוחר יותר, הם נבלעו, נותחו והועשרו על ידי אקדמאים וסטארט-אפים, ושופכים אור על הפערים המזעזעים לעתים קרובות במחירים וכיצד הם הגיעו לקיומם.
"כשאנחנו מסתכלים על הנתונים, בין אם זה מ-chargemaster או מה שמבטחים שילמו, זה על כל המפה – זה לא הגיוני", אמר מרקוס דורסטל, סגן נשיא בכיר לתפעול ב-Turquoise Health, סטארט-אפ לשקיפות מחירים עם משלמים וספקים כלקוחות. "השונות עצומה, אפילו באזור ספציפי".
כאשר חוקרים מבית הספר לבריאות הציבור של ג'ונס הופקינס בלומברג בחנו את הנתונים, הם גילו שהמחיר שמבטחים שונים משלמים עבור אותם חיובים "יכול להיות שונה פי שלושה או יותר באותו בית חולים", אמר Ge Bai, פרופסור לחשבונאות בריאות שנמנה עם החוקרים.
המחירים שמבטחים משלמים נקבעים על ידי מספר רב של גורמים, כולל מה בחוזים שלהם עם מערכות הבריאות. קופות חולים מסוימות, כמו סמית'ס, משלמות אוטומטית אחוז מהחיובים של בית החולים, מה שמעודד בתי חולים להעלות את התעריפים שלהם. המרכז הרפואי הרשי העלה את המחירים עבור 11 קודי חיוב נפוצים של בתי חולים בכ-30% בממוצע מ-2023 עד 2025, כך חישב דן סנואו, מדען נתונים ב-Turquoise Health, עבור מאמר זה. אבל המחירים האלה לא היו שונים בהרבה מאלה של בתי חולים אחרים בפנסילבניה.
במקרים אחרים, מבטח עשוי להסכים לשלם למערכת הבריאות תעריף מקרה – תעריף סטנדרטי עבור סוג טיפול, למשל קולונוסקופיה או אשפוז עבור דלקת ריאות.
אבל יש מלכוד רווחי, הנקרא "קארב-אאוט", המתייחס להטבה מסוימת שמנהלים משא ומתן ומשולם בנפרד. אם בית החולים השתמש בתרופות או מכשירים יקרים, למשל, ניתן לחייב אותם בנוסף לתעריף המקרים המצורף, ללא הגבלה על תגי בית החולים. זה היה המקרה עם סריקת ה-PET של McCullick; כ-80% מהחיוב לא היה על הסריקה, אלא על סוג חדש של תרופה שהוזרקה לפני הסריקה לגילוי סרטן.
לרוב המחירים הסופיים תלויים בכוח המשא ומתן היחסי של המבטח ומערכת הבריאות: לאיזה צד יש מספיק תנודות בשוק כדי להתרחק אם הצד השני לא יענה על דרישותיו?
גורמים כאלה "יכולים להסביר את וריאציות המחירים והדפוסים שאנו רואים", אמר דורסטל. "בשווקים מסוימים מבטחים הם מייצרי מחירים, ובאחרים הם לוקחי מחירים".
עבור חברות הביטוח, לשלם יותר זה משתלם
למבטחים אין תמריץ להוריד מחירים, כי מחירים גבוהים פירושם שהם "מקבלים פרוסה מעוגה גדולה יותר", אמר באי.
על פי חוק, מבטחים חייבים להוציא 80% או 85% מהפרמיות על טיפול בחולים. אבל כשהמחירים עולים, הם יכולים להעביר את העלייה ללקוחות בצורה של עלויות פרמיה גבוהות יותר ועדיין לעמוד בהתחייבותם החוקית. אז פרמיות גבוהות יותר אומרות פחות כסף למטופל ויותר רווח למבטח.
עבור כל זריקה לעמוד השדרה שקיבל אסטרדה, התעריף החוזי של חברת הביטוח שלו היה 23,237.50 דולר. ביטוח המשותף של אסטרדה היה 5,166.20 דולר. עם תוכנית השתתפות עצמית גבוהה, הוא התבקש לשלם את כל החשבון הזה של יותר מ-5,000 דולר.
כשהתקשר לערער על החשבון הגדול, לדבריו, מנהל המרכז לניתוחים אמר לו שהחיובים הם תוצאה של "חוזה מדור קודם" עם המבטחת "מועיל" ו"טובה" למרכז.
החיובים של מרכז הכירורגיה של ניו מקסיקו לאורטופדיה הם פעמים רבות מאלו של בית החולים שבו רופאי המרכז מקבלים חולים, למשל; שם, התעריף החוזה של חברת הביטוח של אסטרדה עבור אותה הזרקה לעמוד השדרה הוא 2,058.67 דולר בלבד. ובהשוואה לכ-20,000 דולר ששילמה המבטחת עבור כל אחת מהזרקות של אסטרדה, מבטחים אחרים משלמים למרכז כ-700 דולר עבור אותו הליך, מצא סנו.
מרכז הניתוחים הוא חלק מקבוצה ארצית שבבעלותה יותר מ-535 מתקנים כירורגיים, United Surgical Partners International, שבתורה נמצאת בבעלות Tenet Healthcare, קונגלומרט בריאות למטרות רווח. סוג זה של דומיננטיות בשוק יכול להעניק לחברות את כוח המשא ומתן לגבות – ולקבל תשלום – מה שהן רוצות, אמר באי.
מרכז הניתוחים, United Surgical Partners International ו-Tenet Healthcare לא השיבו לבקשות מרובות להערה מ-KFF Health News.
עם חיובים שנקבעו מראש, למבטחים אין תמריץ קטן לבחון חשבונות מפוקפקים. כשסמית ביקשה חשבון מפורט עבור הניתוח שלה, היא גילתה שהיא חויבה עבור שני ניתוחים: אחד עבור הסרת הריון חוץ רחמי ואחר כי המנתח הבחין בסימנים של אנדומטריוזיס וביצע ביופסיה. שניהם חויבו בתעריף החוזה של 37,923 דולר.
היא הייתה נסערת מההאשמות, שנראו לה כמו טבילה כפולה. "זה היה ניתוח אחד," היא אמרה. "היה חתך אחד."
עורך דין שהוכשר מאוניברסיטת ייל, סמית' התייעץ עם הנחיות הקידוד הנכונות של המרכזים הפדרליים לשירותי Medicare & Medicaid, אשר מציינים שבדרך כלל לא ניתן "לחייב את שני קודי החיוב המשמשים עבור הניתוח שלה יחד עבור אותו מפגש עם מטופל", כי אחד פחות או יותר מצורף לשני.
סמית אמרה שהיא פנתה לבית החולים פן סטייט, למבטח ואפילו לתובע הכללי של המדינה ללא החלטה. אז היא מצפה שהיא תצטרך, בעל כורחה, לשלם את ביטוח המשותף של 5,250 דולר שבית החולים וחבר הביטוח אומרים שהיא חייבת.
בתגובה לשאלות מ-KFF Health News, סקוט גילברט, דובר מערכת הבריאות, לא הגיב לפרטי המקרה הזה, אך כתב: "Penn State Health מכיר בכך שחיוב שירותי הבריאות יכול להיות מבלבל ולעיתים מכריע עבור מטופלים. התהליך כולל גורמים רבים, כולל סוג הטיפול שניתן, היכן הוא ניתן ופרטי הכיסוי הביטוחי של המטופל".
מחיר 'סביר'?
לאחר שכתב שלח פניות מרובות ל-Intermountain Health, מקוליק אמר שסוכן שאל אותו מה יהיה "סכום סביר כדי לפתור את המצב".
שרה קוואל, דוברת בית החולים השומרוני הטוב, שלוחת Intermountain שבה הוא קיבל את סריקת ה-PET, כתבה: "אנו מצטערים מאוד על התסכול שהמצב הזה גרם למר מקוליק", וציינה כי "היינו בקשר עקבי איתו ונמשיך לעקוב ככל שיידרש".
מקוליק אמר שהוא רוצה לשלם את חלקו ההוגן אבל עדיין מנסה להבין מה זה – בוודאי פחות ממחירי התשלום העצמי השונים שהוצעו לו, שכולם מגיעים ל-10,000 דולר. "האופי הנזיל של המספרים האלה מעורר מחשבה", הוא כתב באימייל.
באשר לאסטרדה, הוא כעס כל כך שהחליט לא להמשיך עם אבלציה העצבים. בזמן שהוא התכונן להליך, נזכר אסטרדה, הרופא אמר שהוא "שמע שהוא עלול לתבוע" וייסר אותו על היותו מייצר צרות. בית החולים לא הגיב לבקשת תגובה על ההאשמות, ואסטרדה אמר כי מעולם לא איים בתביעה משפטית.
אסטרדה ירד מהשולחן ולבש את חולצתו בחזרה. "אני לא אתן לאדם הזה להכניס מחט גדולה לתוך הגב שלי."
