איך קיצוצים פוטנציאליים של Medicaid יכולים להתרחש בקליפורניה

בשנת 2017, הרפובליקנים ששלטו בקונגרס ניסו לצמצם את ההוצאות הפדרליות על Medicaid, תוכנית הבריאות במימון ממשלתי המכסה משפחות ויחידים בעלי הכנסה נמוכה.

קליפורניה, כמו מדינות אחרות, תלויה במידה רבה בדולרים פדרליים כדי לספק טיפול לתושביה העניים ביותר. ניתוחים באותה תקופה הראו שההצעות של הרפובליקה הדמוקרטית יפחיתו את כספי Medicaid הזורמים מוושינגטון בעשרות מיליארדי דולרים, אולי אפילו יותר, מה שיאלץ את פקידי המדינה לחשוב מחדש על היקף Medi-Cal.

אבל מאמצי הרפובליקה הדמוקרטית הסתיימו בכישלון – התגבש באופן איקוני על ידי הסנאטור הרפובליקני מאריזונה, ג'ון מקיין, חולה בסרטן מוח סופני, והוציא את האגודל המכריע שלו מוקדם בבוקר למטה.

יותר משבע שנים מאוחר יותר, הנה אנחנו שוב.

כאשר דונלד טראמפ מתכונן להיכנס שוב לבית הלבן, כשהוא מחוזק פעם נוספת על ידי רובים רפובליקנים בשני בתי הקונגרס, הציפיות גבוהות שהרפובליקה הדמוקרטית תקים לתחייה במהירות את מטרתה הנכספת של קיצוץ מדיקאיד.

הרפובליקנים רוצים לממן קיצוץ מסים גדולים, והפלטפורמה של הרפובליקה הדמוקרטית תחת טראמפ מתחייבת לא לגעת בביטוח הלאומי או במדיקייר. מה שבטוח, זה לא חקוק באבן. אבל לעת עתה, כפי שציינו עמיתיי ל-KFF, Medicaid דומה מאוד לפרי תלוי נמוך. (KFF היא מלכ"ר מידע בריאותי הכולל את חדשות הבריאות של KFF.)

פקידי בריאות בקליפורניה וברחבי המדינה מתלבטים לגבי האפשרות שקיצוצים בקנה מידה גדול של Medicaid ייכנסו לתוקף כבר בשנה הבאה. לקיצוץ כזה תהיה השפעה גדולה על גולדן סטייט, ש-14.7 מיליון נרשמים ל-Medi-Cal שלה עולים על כל האוכלוסיות של כל המדינות האחרות בארה"ב מלבד שלוש. מדי-קל מספקת כיסוי בריאותי ליותר מ-40% מילדי המדינה ומשלם עבור קרוב ל-40% מהלידות. זהו מקור מימון מכריע לבתי חולים ברשת ביטחון ולמרפאות קהילתיות.

ויותר מ-60% מתקציבה של 161 מיליארד דולר השנה מגיע דרך וושינגטון.

ייתכן שהפוטנציאל לקיצוץ פדרלי גדול במדיקייד היה גורם בהחלטתו של המושל הדמוקרטי גאווין ניוסום לכנס השבוע למושב מיוחד של בית המחוקקים של המדינה.

קליפורניה עשויה לנסות לקזז ירידה חדה בדולרים הפדרליים באמצעות מסים גבוהים יותר או קיצוצים בתוכניות אחרות של המדינה. אבל שתי האפשרויות הללו עלולות להיות בלתי נסבלות מבחינה פוליטית. לכן מומחי בריאות רבים חושבים שמנהיגים בסקרמנטו יצטרכו לשקול כמעט בוודאות כיווץ Medi-Cal.

המשמעות יכולה להיות קיצוץ בכל מספר של הטבות אופציונליות, כגון שירותי שיניים, אופטומטריה ופיזיותרפיה. זה עשוי גם להיות ביטול חלק מההרחבה השאפתנית שעשתה Medi-Cal בשנים האחרונות. זה יכול לכלול כמה היבטים של California Advancing and Innovating Medi-Cal, תוכנית שירותים בשווי 12 מיליארד דולר הנותנת מענה לצרכים החברתיים והכלכליים של החולים בנוסף לצרכים הרפואיים שלהם.

חלק מהמשקיפים חוששים שקיצוצים פדרליים עלולים להשפיע על כ-1.5 מיליון מהגרים החיים בארה"ב ללא אישור הרשומים ל-Medi-Cal בעלות שנתית של למעלה מ-6 מיליארד דולר, שכמעט כל זה ממומן על ידי המדינה. אבל אחרים טוענים שמסלול סביר יותר יהיה להפחית את התשלומים באופן כללי לתוכניות הטיפול המנוהלות המכסות 94% מהנרשמים ל-Medi-Cal, במקום לכוון לקבוצות ספציפיות של אנשים.

"Medicaid נמצאת על אבן החיתוך, ואני לא חושב שזו ספקולציה", אומר ג'רלד קומינסקי, עמית בכיר במרכז UCLA לחקר מדיניות בריאות. "זה נתפס על ידי חברים פוטנציאליים בממשל טראמפ כתוכנית רחבה מדי וצריך להביא אותה לשליטה".

האם הם יצליחו הפעם נותר לראות. אבל עוד על כך בהמשך.

אנשים שעקבו אחר מאמצי הרפובליקה הקודמים של הרפובליקה הדמוקרטית לצמצם את היקף ה-Medicaid אומרים שמגוון שיטות שנוסו בעבר עשויות לחזור על השולחן הפעם. הם יכולים לכלול מכסים מוחלטים על דולרים פדרליים של Medicaid; ביטול מדיניות הליבה של Affordable Care Act לפיה הפד משלמים 90% מעלות הרחבת הכיסוי לחלק רחב יותר של מבוגרים בעלי הכנסה נמוכה; דרישת עבודה, שעלולה לדכא את ההרשמה; ושינויי כללים שנועדו להקשות על מדינות למשוך דולרים פדרליים של Medicaid באמצעות שימוש במסים על מבטחי שירותי בריאות הידועים כ-MCOs.

הממשל הראשון של טראמפ הציע אך מאוחר יותר ביטל שינויים בכללים המסדירים מסים כאלה. אם שינויים דומים יאמצו הפעם, הם עלולים לגרום לכאבי ראש פיננסיים בקליפורניה, שהשתמשה לעתים קרובות במסי MCO כדי לקזז את הוצאות Medi-Cal מקופת המדינה.

גם הצעה 35, שהתקבלה לאחרונה על ידי מצביעי קליפורניה, עלולה להיות בסיכון. היוזמה קוראת למס ה-MCO להפוך להיות קבוע ב-2027, עד לאישור הפדרלי, במטרה לממן מיליארדי דולרים בהוצאות Medi-Cal חדשות, בעיקר כדי להגדיל את המימון לרופאים ולספקים אחרים. שינוי חוק פדרלי יכול לבטל את הכוונות הללו.

הפסקת הכיסוי של 90% מהממשלה הפדרלית של הרחבת ACA Medicaid תכניס חור פעור בתקציב Medi-Cal. מדי-קאל הוציאה יותר מ-34 מיליארד דולר בשנת הכספים 2023 על מנת לכסות את כ-5 מיליון האנשים שנרשמו כתוצאה מההרחבה, וכמעט 31 מיליארד דולר מהסכום הזה שולמו על ידי הממשלה הפדרלית.

אם חלקה של הפד יירד בחזרה לשיעור ה-Medi-Cal הרגיל שלה של 50%, קליפורניה תצטרך להעלות כמעט 14 מיליארד דולר יותר כדי לשמור על כיסוי הנרשמים להרחבת הרחבות – וזה רק לשנה.

דחיפה שאפתנית יותר של הרפובליקה הדמוקרטית, הכוללת גם מכסות הוצאות וגם החזרת התמיכה הפדרלית בהרחבת Medicaid, יכולה באמת לגרום לפקידי קליפורניה להתרוצץ.

בשנת 2017, מחלקת שירותי הבריאות של המדינה פרסמה ניתוח המראה כי הצעת חקיקה שהוגשה על ידי קבוצת סנאטורים רפובליקנים בארה"ב להגביל את הוצאות Medicaid ולסיים את המימון המוגבר להרחבת ה-ACA, יחד עם כמה קיצוצים אחרים, תביא לכמעט 139 דולר מיליארד מימון פדרלי אבוד לקליפורניה מ-2020 עד 2027.

"ישנם שינויים כמעט בלתי מוגבלים שמנהיגי מדינה יכולים לעשות ב-Medi-Cal אם הם ייאלצו לעשות זאת", אומר דיוויד קיין, עורך דין בכיר במרכז המערבי למשפט ועוני. "ואנחנו חוששים שהנטל הזה כמעט בוודאות יפגע הכי הרבה בעניים ובמהגרים".

אבל קיצוצים גדולים של Medicaid הם לא מובן מאליו. אחרי הכל, כשטראמפ היה בבית הלבן ב-2017, גם לרפובליקנים היו רוב בבית ובסנאט ועדיין לא השיגו את מטרתם. הכוכבים הפוליטיים יכולים להתיישר הפעם אחרת, אבל ל-GOP יש רק רוב דק כתער בבית הנבחרים.

עשור לאחר ההתרחבות של Medicaid של ה-ACA, כ-21 מיליון אנשים ברחבי המדינה זכו לכיסוי באמצעותה, מה שמטמיע את התוכנית עמוק יותר בנוף שירותי הבריאות של המדינה. על פי מחקר משנת 2023 מאוניברסיטת ג'ורג'טאון, Medicaid ותוכנית ביטוח בריאות לילדים הקשורה לכסות שיעור גבוה יותר מהאוכלוסייה במחוזות כפריים מאשר במחוזות עירוניים. וכידוע, אמריקה הכפרית נוטה לרפובליקני חזק.

האם חברי הקונגרס של ה-GOP, שעומדים בפני הצבעה על קיצוץ של Medicaid, יתמכו בבוחרים שלהם?

אדווין פארק, אחד ממחבריו של המחקר הזה בג'ורג'טאון, חושב שיש סיכוי שניתן למנוע קיצוצים גדולים. "מספרים גדולים של אמריקאים משתמשים ב-Medicaid, יש להם בני משפחה על Medicaid, או מכירים מישהו על Medicaid", אומר פארק, פרופסור מחקר בבית הספר למדיניות ציבורית של ג'ורג'טאון ב-Mccourt. "אני מקווה שהפופולריות שלו וחשיבותו ינצחו את היום".

מאמר זה הופק על ידי KFF Health News, המפרסם את California Healthline, שירות עצמאי מבחינה עריכה של קרן הבריאות של קליפורניה.