חברות המנהלות תוכניות ביטוח פרטיות של Medicare ו-Medicaid מפרטות באופן לא מדויק אנשי מקצוע רבים בתחום בריאות הנפש כזמינים לטיפול בחברי התוכניות, כך נכתב בדו"ח חדש של כלב השמירה הפדרלי.
החוקרים טוענים שחלק מהמבטחים הקימו למעשה "רשתות רפאים" של פסיכולוגים, פסיכיאטרים ואנשי מקצוע אחרים בבריאות הנפש, שלכאורה הסכימו לטפל בחולים המכוסים על ידי תוכניות Medicare ו-Medicaid במימון ציבורי. למעשה, לרבים מאותם אנשי מקצוע אין חוזים עם התוכניות, אינם עובדים במקומות הרשומים או שהם בדימוס, אמרו החוקרים.
משרד המפקח הכללי של מחלקת הבריאות ושירותי אנוש, המפקח על תוכניות הבריאות הענקיות של Medicare ו-Medicaid, פרסם את ממצאיו בדו"ח שנערך לאחרונה.
הדו"ח מתמקד במבטחים שהממשלה משלמת כדי לכסות אנשים בתוכניות Medicare Advantage ובתוכניות Medicaid בניהול פרטי. כ-30% מכלל האמריקאים מכוסים על ידי ביטוח כזה, אומר הדו"ח. הממשלה משלמת למבטחים מאות מיליארדי דולרים מדי שנה.
לחברות משלמים תעריפים קבועים לאדם שהן מכסות והן רשאיות לשמור את כל הכסף שהן לא מוציאות על טיפול בחולים. המבטחים נדרשים להחזיק במספר נאות של אנשי מקצוע בתחום הבריאות בחוזה כדי לשרת מטופלים בכל אזור שהם מכסים.
אבל הדו"ח החדש מצא כי 55% מאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש הרשומים ברשת על ידי תוכניות Medicare Advantage לא סיפקו טיפול כזה לאף אחד מחברי התוכניות. הנתון היה 28% עבור תוכניות טיפול מנוהלות של Medicaid.
כמה אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש אמרו לחוקרים שהם לא היו צריכים להיות רשומים כספקי טיפול ברשת עבור חברי המבטחים, משום שהם לא עבדו עוד במקומות הרשומים או משום שהם לא השתתפו בתוכניות הטיפול המנוהלות של Medicare Advantage או Medicaid. אחרים אמרו שהם עובדים כמנהלים ואינם מספקים עוד טיפול בחולים.
במקרה אחד, אומר הדו"ח, תוכנית פרטית של Medicaid רשמה איש מקצוע בתחום בריאות הנפש כמספק טיפול ב-19 מקומות תרגול. אבל כשהחוקרים בדקו, פקידת קבלה באחת המרפאות אמרה שהאדם פרש לפני כמה שנים.
ג'נין סימפקינס ממסה, אריזונה, למדה עד כמה הרשתות יכולות להיות מצומצמות כשבן משפחה בן 40 היה במשבר בסתיו הזה. סימפקינס נאבקה למצוא תוכנית גמילה מסמים שתסכים לקבל את ביטוח Medicare Advantage שבו קרובת המשפחה נמצאת בגלל נכות.
סימפקינס אמרה שהיא יצרה קשר עם כ-20 תכניות גמילה, שאף אחת מהן לא תיקנה את תוכנית הביטוח של Medicare. "אתה מרגיש קצת ירד," היא אמרה. "די הופתעתי, כי חשבתי שיש לנו משהו טוב בשבילה".
קרוב משפחתו של סימפקינס נרשם בסופו של דבר לטיפול בבית חולים במשרה חלקית במקום למרכז שיקום באשפוז.
זה יכול להיות מאתגר עבור חולים למצוא טיפול בזמן הקרוב, לכל מיני בעיות בריאותיות, מהצטננות ועד סרטן.
אבל ג'ודי נודלמן, מפקח כללי אזורי שסייע בכתיבת הדו"ח הפדרלי, אמר בראיון כי ההימור יכול להיות גבוה במיוחד עבור חולים המבקשים טיפול נפשי.
"הם יכולים להיות פגיעים במיוחד", אמרה. זה יכול להיות מרתיע עבור אנשים להכיר בכך שהם זקוקים לטיפול כזה, וכל מחסום דרכים יכול להרתיע אותם מלנסות למצוא עזרה, אמרה.
היא הוסיפה כי משלמי המסים אינם מקבלים תמורה לכספם אם חברות הביטוח לא יעמדו בהתחייבויות לספק אפשרויות טיפול מספקות למשתתפי Medicare ו-Medicaid בתוכניות.
הדו"ח הפדרלי התמקד במדגם של 10 מחוזות בחמש מדינות: אריזונה, איווה, אוהיו, אורגון וטנסי. הוא כלל אזורים עירוניים וכפריים. היא לא זיהתה את המבטחים שהרשתות שלהם נבדקו.
סוזן ריילי, סגנית נשיא לתקשורת של Better Medicare Alliance, קבוצת סחר המייצגת תוכניות Medicare Advantage, אמרה שחברות טיפול מנוהלות תומכות במאמצים פדרליים לשפר את הגישה לשירותי בריאות הנפש. "בעוד שדוח זה מסתכל על מדגם קטן של תוכניות, אנו מסכימים שיש עוד עבודה לעשות ומחויבים להמשיך את ההתקדמות הזו יחד עם קובעי המדיניות", אמרה בהצהרה.
מחברי הדו"ח אמרו שהמדגם שלהם הוא ייצוג טוב של המצב הלאומי. זה בחן 40 תוכניות Medicare Advantage ו-20 תוכניות טיפול מנוהלות של Medicaid.
הדו"ח ממליץ למנהלי ממשלה לעשות שימוש רב יותר בנתוני חיוב רפואיים כדי לאשר אם אנשי מקצוע בתחום הבריאות הרשומים ברשת מספקים טיפול לחולים המכוסים בתוכניות ביטוח פרטיות של Medicare ו-Medicaid.
כלבי השמירה גם ממליצים לרגולטורים פדרליים ליצור ספרייה לאומית ניתנת לחיפוש של ספקי בריאות הנפש, המפרטת אילו תוכניות ביטוח של Medicare ו-Medicaid כל אחת מקבלת. ספרייה כזו תעזור למטופלים למצוא טיפול ותקל על בדיקת הדיוק של רשימות התוכניות של ספקי הרשת, לדבריהם.
המנהלים הפדרליים המפקחים על Medicare ו-Medicaid נקטו צעדים לקראת יצירת ספרייה כזו, אמרו המחברים. ריילי, נציגת התעשייה, אמרה שחברות טיפול מנוהלות תומכות במאמץ.
