כשפאם מקלור נודע שהיא תחסוך כמעט 4,000 דולר על תרופות המרשם שלה בשנה הבאה, היא אמרה, "זה נשמע טוב מכדי להיות אמיתי". היא ובעלה שניהם בפנסיה וחיים על תקציב "קפדני מאוד" במרכז דקוטה הצפונית.
עד סוף השנה הזו, היא תוציא כמעט 6,000 דולר עבור התרופות שלה, כולל תרופה לשליטה בסוכרת שלה.
McClure, בן 70, הוא אחד מכ-3.2 מיליון אנשים עם ביטוח תרופות מרשם של Medicare שעלויות התרופות מהכיס שלהם יוגבלו ל-2,000 דולר בשנת 2025 בגלל חוק הפחתת האינפלציה של ממשל ביידן מ-2022, על פי מחקר של Avalere/AARP.
"זה נפלא – אלוהים אדירים. באמת נוכל לחיות," אמר מקלור, "אולי אוכל להרשות לעצמי פירות טריים בחורף".
ה-IRA, חוק אקלים ובריאות שהנשיא ג'ו ביידן וסגנית הנשיא קמאלה האריס מקדמים בקמפיין כאחד ההישגים הגדולים ביותר של הממשל שלהם, עיצב מחדש באופן קיצוני את הטבת התרופות של Medicare, הנקראת חלק D, המשרתת כ-53 מיליון אנשים בני 65 ומעלה. או עם מוגבלויות. הממשל מעריך שכ-18.7 מיליון בני אדם יחסכו כ-7.4 מיליארד דולר בשנה הבאה בלבד, בשל מכסת ההוצאה מהכיס ושינויים פחות מפורסמים.
תקופת ההרשמה השנתית של מוטבי Medicare לחידוש או החלפת כיסוי תרופות או לבחור תוכנית Medicare Advantage החלה ב-15 באוקטובר ונמשכת עד ה-7 בדצמבר. Medicare Advantage היא האלטרנטיבה המסחרית ל-Medicare המסורתית בניהול ממשלתי ומכסה טיפול רפואי ולעתים קרובות מרשם רופא. סמים. תכניות התרופות העצמאיות של Medicare, המכסות תרופות הנלקחות בדרך כלל בבית, מנוהלות גם על ידי חברות ביטוח פרטיות.
"אנחנו תמיד מעודדים את המוטבים להסתכל באמת על התוכניות ולבחור את האפשרות הטובה ביותר עבורם", אמרה צ'יקיטה ברוקס-לסורה, העומדת בראש המרכז לשירותי מדיקר ומדיקייד, ל-KFF Health News. "והשנה במיוחד חשוב לעשות את זה כי ההטבה השתנתה כל כך".
שיפורים בכיסוי התרופות של Medicare הנדרשים על ידי ה-IRA הם השינויים המפליגים ביותר מאז שהקונגרס הוסיף את ההטבה ב-2003, אך רוב המצביעים אינם יודעים עליהם, כך מצאו סקרי KFF. וחלק מהנהנים עשויים להיות מופתעים מחיסרון: עליות פרמיה עבור תוכניות מסוימות.
CMS אמר ב-27 בספטמבר כי בפרמיה הממוצעת של תוכנית התרופות של Medicare בפריסה ארצית ירדה בכ-1.63 דולר בחודש – כ-4% – מהשנה שעברה. "אנשים שנרשמו לתוכנית Medicare Part D ימשיכו לראות פרמיות יציבות ויהיו להם מבחר רחב של תוכניות Part D במחיר סביר", נאמר בהצהרה של CMS.
עם זאת, ניתוח של KFF, עמותה למידע בריאותי הכוללת את KFF Health News, מצא כי "מבטחים רבים מגדילים את הפרמיות" וכי גם חברות ביטוח גדולות כולל UnitedHealthcare ו-Aetna הפחיתו את מספר התוכניות שהם מציעים.
הצעות הפרמיות הראשוניות של חלק ד' רבות של מבטחים לשנת 2025 היו אפילו גבוהות יותר. כדי לרכך את זעזוע המחירים, ממשל ביידן יצר את מה שהוא מכנה תוכנית הדגמה שתשלם למבטחים תוספת של 15 דולר לחודש לכל מוטב אם יסכימו להגביל את העלאות הפרמיה ללא יותר מ-35 דולר.
"בהיעדר הדגמה זו, העלאות הפרמיות בהחלט היו גדולות יותר", כתבה ג'ולייט קובנסקי, סגנית מנהלת התוכנית למדיניות רפואית ב-KFF, בניתוח שלה ב-3 באוקטובר.
כמעט כל מבטח חלק ד' הסכים להסדר. הרפובליקנים מתחו ביקורת על כך, מפקפקים בסמכותה של CMS לבצע את התשלומים הנוספים וכינו אותם תכסיס פוליטי בשנת בחירות. גורמים רשמיים ב-CMS אומרים שהממשלה נקטה באמצעים דומים בעת יישום שינויים אחרים של Medicare, כולל תחת הנשיא ג'ורג' וו. בוש, רפובליקני.
בקליפורניה, למשל, תוכנית Value Script הפופולרית של Wellcare ירדה מ-40 סנט לחודש ל-17.40 דולר. תוכנית Value Script בניו יורק עלתה מ-3.70 דולר לחודש ל-38.70 דולר, עלייה של יותר מפי עשרה – ודווקא עלייה של 35 דולר.
קובנסקי זיהה שמונה תוכניות בקליפורניה שהעלו את הפרמיות שלהן בדיוק 35 דולר לחודש. KFF Health News מצא שהפרמיות עלו עבור לפחות 70% מתוכניות התרופות המוצעות בקליפורניה, טקסס וניו יורק וכמחצית מהתוכניות בפלורידה ופנסילבניה – חמש המדינות עם הכי הרבה מוטבים של Medicare.
דוברי Wellcare וחברת האם שלה, Centene Corp., לא הגיבו לבקשות להגיב. בהצהרה החודש, סגנית הנשיא הבכירה של Centene לשירותים קליניים ומומחים, שרה באיוצ'י, אמרה כי Wellcare תציע את תוכנית Value Script ללא פרמיה ב-43 מדינות.
בנוסף למגבלת ההוצאה על תרופות בסך 2,000 דולר, ה-IRA מגביל את התשלומים של Medicare עבור רוב מוצרי האינסולין ללא יותר מ-35 דולר לחודש ומאפשר למדיקייר לנהל משא ומתן על מחירים של כמה מהתרופות היקרות ביותר ישירות עם חברות תרופות.
זה גם יבטל את אחת התכונות המתסכלות ביותר של הטבת התרופה, פער המכונה "חור הסופגניה", אשר משעה את הכיסוי בדיוק כאשר אנשים מתמודדים עם עלויות תרופות גדלות, ומאלץ אותם לשלם את המחיר המלא של התוכנית עבור תרופות שהוצאו מהכיס עד הם מגיעים לסף הוצאה שמשתנה משנה לשנה.
החוק גם מרחיב את הזכאות לסבסוד "עזרה נוספת" לכ-17 מיליון אנשים בעלי הכנסה נמוכה בתוכניות תרופות מדיקייר ומגדיל את סכום הסובסידיה. חברות התרופות יידרשו להצטרף כדי לעזור לשלם על כך.
החל מ-1 בינואר, הטבת התרופה המחודשת תפעל יותר בדומה לפוליסות ביטוח פרטיות אחרות. הכיסוי מתחיל לאחר שהמטופלים משלמים השתתפות עצמית, שתעמוד על לא יותר מ-590 דולר בשנה הבאה. תוכניות מסוימות מציעות השתתפות עצמית קטנה יותר או ללא השתתפות עצמית, או לא כוללות תרופות מסוימות, בדרך כלל גנריות זולות, מההשתתפות העצמית.
לאחר שהמוטבים מוציאים 2,000 דולר על השתתפות עצמית ותשלומים, שאר התרופות מחלק ד' שלהם בחינם.
הסיבה לכך היא שה-IRA מעלה את חלק החשבון שנאסף על ידי חברות הביטוח וחברות התרופות. החוק גם מנסה לבלום את העליות העתידיות של מחירי התרופות על ידי הגבלת העליות לשיעור אינפלציית המחירים לצרכן, שעמד על 3.4% בשנת 2023. אם המחירים יעלו מהר יותר מהאינפלציה, יצרניות התרופות צריכות לשלם ל-Medcare את ההפרש.
"לפני העיצוב המחודש, חלק ד' תמרץ את העלאות מחירי התרופות", אמרה ג'ינה אפצ'רץ', רוקחת ומנהלת בכיר PharmAssist, עמותה של דורהאם, צפון קרוליינה, המייעצת למוטבי Medicare. "האופן שבו הוא מעוצב כעת מטיל יותר התחייבויות פיננסיות על התוכניות והיצרנים, ולוחץ עליהם לעזור לשלוט במחירים".
הוראה נוספת בחוק מאפשרת למוטבים לשלם עבור תרופות בתוכנית תשלומים, במקום לשלם חשבון כבד על פני תקופה קצרה. המבטחים אמורים לעשות את החשבון ולשלוח למבוטחים חשבון חודשי, שיותאם אם יתווספו או ירדו תרופות.
יחד עם שינויים גדולים שהביאה ה-IRA, מוטבי Medicare צריכים להתכונן להפתעות הבלתי נמנעות שמגיעות כאשר מבטחים משנים את התוכניות שלהם לשנה חדשה. בנוסף להעלאת הפרמיות, מבטחים יכולים להוריד תרופות מכוסות ולבטל בתי מרקחת, רופאים או שירותים אחרים מרשתות הספקים שהמוטבים חייבים להשתמש בהם.
החמצת ההזדמנות להחליף תוכנית פירושה שהכיסוי יתחדש אוטומטית, גם אם זה עולה יותר או לא מכסה עוד תרופות נחוצות או בתי מרקחת מועדפים. רוב המוטבים נעולים על תוכניות תרופות ו-Advantage של Medicare לשנה, אלא אם כן CMS נותן להם "תקופת הרשמה מיוחדת".
"יש לנו מערכת שמתנהלת באמצעות קופות חולים פרטיות", אמר ראש ה-CMS, ברוקס-לסור. אבל היא ציינה כי למוטבים "יש את היכולת לשנות את התוכניות שלהם".
אבל רבים לא לוקחים את הזמן כדי להשוות בין עשרות תוכניות שיכולות לכסות תרופות שונות במחירים שונים מבתי מרקחת שונים – גם כשהמאמץ יכול לחסוך להם כסף. בשנת 2021, רק 18% מהנרשמים לתוכנית התרופות של Medicare Advantage ו-31% מהחברים בתוכנית התרופות העצמאית בדקו את היתרונות והעלויות של התוכנית שלהם מול המתחרים, מצאו חוקרי KFF.
לקבלת עזרה חינם ובלתי משוחדת בבחירת כיסוי תרופות, צור קשר עם תוכנית הסיוע לביטוח בריאות ממלכתי בכתובת shiphelp.org או 1-877-839-2675.
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
