תובנות חדשות לגבי תרופות נגד התקפים במהלך ההריון

שתי תרופות נפוצות נגד התקפים, lamotrigine ו-levetiracetam, בטוחות לשימוש במהלך ההריון, על פי מחקר שהוביל סטנפורד רפואה.

המחקר, שפורסם באינטרנט ב-25 בנובמבר JAMA נוירולוגיההיא הראשונה להעריך את ההשפעות ארוכות הטווח של התרופות על ילדים שנולדו לאמהות שנטלו אחת או שתי התרופות לאפילפסיה בהריון. הממצאים מאשרים ששתי התרופות הללו מציעות אלטרנטיבה בטוחה לתרופות ישנות יותר נגד התקפים כמו ולפרואט שידוע כמזיקות לעוברים.

הממצא העיקרי של המחקר היה שהיכולת המילולית בגיל 6 הייתה תקינה בילדים שאמהותיהם השתמשו באחת מהתרופות או בשתיהן במהלך ההריון. המחקר מדד גם מגוון תוצאות קוגניטיביות ופסיכו-סוציאליות אחרות בילדים בני 6 ולא מצא הבדלים מובהקים סטטיסטית.

"עבור תרופות חדשות יותר אלה, lamotrigine ו-levetiracetam, התוצאות נראות טובות מאוד", אמר המחבר הראשי של המחקר, Kimford Meador, MD, פרופסור לנוירולוגיה ולמדעי הנוירולוגיה.

לא ראינו שום הבדל בתוצאות בין ילדים של נשים עם אפילפסיה שנטלו את התרופות החדשות יותר לבין הילדים של נשים בריאות, וזה מאוד מעודד".

קימפורד מידור, MD, פרופסור, נוירולוגיה ומדעי נוירולוגיה, סטנפורד רפואה

נשים עם אפילפסיה זקוקות לטיפול של נוירולוגים ומיילדות המיומנים בניהול המחלה במהלך ההיריון, אמרה מידור, והוסיפה כי עם הטיפול הנכון, "למעלה מ-90% מהנשים עם אפילפסיה יהיו הריונות רגילים וילדים נורמליים".

Meador הוא גם המנהל הקליני של המרכז לאפילפסיה מקיפה בסטנפורד.

היסטוריה עמוסה

מבחינה היסטורית, אנשים עם אפילפסיה נמנעו מאוד -; אם לא נאסר על פי חוק -; מהבאת ילדים.

"היו חוקים בשנות ה-50, ב-18 מדינות בארה"ב, לעקר נשים וגברים עם אפילפסיה", אמר מידור. "זה היה חלק מתנועת האאוגניקה".

כסטודנטית לרפואה בשנות ה-70, טיפלה מידור בחולת אפילפסיה שעברה כריתת רחם, עשרות שנים קודם לכן, מסיבה זו. כשראה את המטופלת מקיימת אינטראקציה עם משפחתה המורחבת במהלך אשפוזה, נתקף מידור הצעיר מתחושת האובדן שחווה המטופל שלו.

"היה לי ברור שהיא אוהבת ילדים", אמרה מדור. "היא שפכה הרבה מחייה לאחייניותיה ולאחיינים שלה ונמנעה ממנה ההזדמנות ללדת ילדים בגלל בורות, בעצם."

אתגרי הטיפול התרופתי

חשוב למנוע כמה שיותר התקפים במהלך ההריון, שכן התקפים עלולים להזיק גם לאם וגם לעובר. אבל שמירה על שליטה בהתקפים מלווה באתגרים. מחקרים של Meador ועמיתיו בשנות ה-90 הראו שתרופה נפוצה נגד התקפים בשם ולפרואט הייתה בחירה גרועה במהלך ההיריון מכיוון שהיא מעניקה סיכון משמעותי לילדים למצבים כמו אוטיזם ו-IQ נמוך יותר, כמו גם פגיעה ביכולות קוגניטיביות אחרות. ממצאים אלה הובילו לתוויות אזהרה ממשלתיות עבור ולפרואט. בנוסף, מחקר של אחרים הראה וולפרואט מגביר מומים מולדים. לאחר פרסום המחקר, השימוש בוולפרואט בהריון ירד.

מטופלות המחליפות תרופות נגד התקפים עלולות לחוות יותר התקפים במהלך המעבר לתרופה חדשה, כך שגם החלפת טיפולים במהלך ההריון אינה אידיאלית. וגם כאשר נשים נשארות על אותן תרופות במהלך ההריון, הגוף שלהן משתנה. הריון מאיץ את חילוף החומרים, מכפיל את קצב פינוי רבות מהתרופות הללו מהגוף ובכך מוריד את כמות התרופה הקיימת בדם. כדי למנוע התקפים, על הרופאים לעקוב מקרוב אחר רמות התרופות ולהעלות את המינון כך שרמות הדם יישארו יציבות.

מעקב אחר תוצאות לטווח ארוך

למחקר, החוקרים רשמו נשים במהלך ההריונות שלהן, עקבו אחריהן ואחרי ילדיהן במשך מספר שנים, ובחנו תוצאות מרובות באמהות וילדיהן. הנתונים החדשים ביותר מתעדים תוצאות בגיל 6 של 298 ילדים של נשים עם אפילפסיה וקבוצת השוואה של 89 ילדים של נשים בריאות. הצוות פרסם בעבר נתונים על אותם ילדים בגילאי שנתיים, 3 ו-4.5 שנים.

הנשים במחקר היו בהריון בין 2012 ל-2016. אלו עם אפילפסיה טופלו ב-20 מרכזי אפילפסיה ברחבי ארצות הברית; הם קיבלו טיפול שהם והרופאים שלהם בחרו ושפעלו לפי הנוהג המקובל למחלה. במהלך ההריונות, רוב הנשים עם אפילפסיה נטלו למוטריגין (43.6%) או levetiracetam (34.5%), או שילוב של תרופות אלו; אחרים נטלו תרופות שונות נגד התקפים. במהלך השליש הראשון של ההריון, רוב הנשים במחקר נטלו גם פולאט, ויטמין B הידוע כמפחית סיכון למומים מולדים מסוימים בקרב האוכלוסייה הכללית.

החוקרים עקבו אחר רמות הדם של האמהות של תרופות נגד התקפים במהלך ההריון, במיוחד במהלך השליש השלישי, כאשר מוח העובר גדל במהירות הגבוהה ביותר. הם רצו לראות האם החשיפה המקסימלית של הילד לתרופות נגד התקפים בשליש השלישי להריון קשורה ליכולות המילוליות שלו בהמשך.

החוקרים עסקו בעיקר ביכולת המילולית בגיל 6 מכיוון שמחקרים קודמים העלו כי מיומנויות מילוליות עלולות להיות מושפעות מחשיפה לתרופות נגד התקפים. הם מדדו יכולת מילולית באמצעות מבחנים סטנדרטיים.

הילדים גם סיימו מבחנים סטנדרטיים של יכולות נוירולוגיות ופסיכולוגיות אחרות, כולל אינטליגנציה כללית, יכולת חזותית-מרחבית, זיכרון, תפקוד ביצועי, מיומנויות מוטוריות, מהירות עיבוד והתנהגות.

נשמרו יכולות מילוליות

החוקרים לא מצאו הבדל ביכולות המילוליות בין ילדים של נשים עם וללא אפילפסיה בגיל 6. זה נשאר נכון לאחר התאמה לגורמים מרובים שיכולים להשפיע על המיומנות המילולית של ילדים. הגורמים המשמעותיים כללו את מנת המשכל של האם, גילה ורמת ההשכלה; האם הילד נחשף ברחם לפרצטמול (הידוע בשם המותג Tylenol); והמין של הילד, מוצאו האתני והאם הם היו קטנים לגיל ההריון בלידה.

היכולת המילולית הושפעה במידה מסוימת מרמת התרופות בדם האם בשליש השלישי, עם ניואנסים בהתאם לתרופה שהאם נטלה, כך מצא המחקר.

"נראה היה שיש השפעה חיובית (על היכולת המילולית) של מינונים גבוהים יותר של למוטריגין, אבל זה נובע בעיקר מעליות עד לטווח הביניים, ולא מהמינונים הגבוהים ביותר", אמר מדור. "עבור levetiracetam ראינו השפעה שלילית: במינונים גבוהים יותר, הביצועים (המילוליים) ירדו. יש לקחת את הממצאים האלה בזהירות מכיוון שהמחקר לא הקצה חולים באופן אקראי לתרופות להתקפים, ולכן הממצאים דורשים שכפול", הוסיף.

המחקר מצא גם קשרים בין חשיפה טרום לידתית לאצטמינופן לבין תוצאות נוירו-התפתחותיות לקויות. "זוהי תרופה שבעבר נחשבה לבטוחה מאוד במהלך ההריון", אמרה מידור, והוסיפה כי מחקרים אחרונים אחרים הראו גם סיכונים דומים.

פולאט בתחילת ההריון נמצא מועיל. בדרך כלל אומרים לנשים ליטול תוספי חומצה פולית בתחילת ההיריון כדי למנוע מומים מולדים מבניים גדולים כמו עמוד השדרה ביפידה, אך ממצאים חדשים, כולל ממחקר זה, מראים גם שלתוספת פולאט יש יתרונות נוספים לילדים של נשים עם אפילפסיה. "מצאנו שתוספי חומצה פולית שיפרו הן את הקוגניציה והן את ההתנהגות בגיל 6", אמר מדור.

כיוונים עתידיים

קיימות בשוק תרופות רבות לאפילפסיה שהסיכונים שלהן אינם ידועים. זה קריטי שמדענים ימשיכו לחשוף כיצד הם משפיעים על המוח המתפתח, אמר מדור. מציאת תרופה השולטת בהתקפים של המטופל עשויה לדרוש ניסוי וטעייה, ולמוטריגין ולבטיראצטם לא עובדים עבור כולם.

"הבחירה הבאה היא להשתמש בתרופה שאנחנו יודעים שיש לה סיכון גבוה יותר או להשתמש בתרופה שבה אנחנו לא יודעים את הסיכון", אמר מדור. "וזה מצב די גרוע. זה פער ברור בתחום הבריאות".

הוא הדגיש את הצורך במחקר נוסף כדי להבין אילו חתימות גנטיות הבסיסיות הופכות את החולים לפגיעים יותר לתוצאות גרועות של תרופות נגד התקפים. "תרופות שגורמות למומים מולדים פועלות בצורה תלוית מינון, כך שככל שהמינון גבוה יותר, חומרת החומרה גרועה יותר, אבל הן פועלות גם על גנוטיפ רגיש, ואנחנו עדיין לא מבינים מה הם הגנים בבני אדם ששמים אותך יותר בסיכון".