הן השימוש בבדיקות רצף הדור הבא (NGS) לסרטן והן בשיעור הכחשות התביעות לבדיקה כאמור עלו בין 2016 ל 2021, למרות יישום קביעת הכיסוי הלאומי של Medicare שהקים תקני כיסוי לבדיקת NGS.
הניתוח של חוקרים ועמיתיו של אוניברסיטת ג'ורג'טאון, ומומן על ידי מענק מהמכון הלאומי לסרטן במכון הלאומי לבריאות, מופיע 18 באפריל 2025, רשת JAMA פתוחהו
החוקרים מצביעים על מספר הסברים אפשריים לעלייה.
יתכן כי ספקים היו איטיים לשנות את האופן בו הם משתמשים בבדיקות גנטיות מתקדמות לסרטן בתגובה להחלטת הכיסוי של Medicare. ראינו עדויות לתגובה מוגבלת לקביעות כיסוי לאומיות בהקשרים אחרים. "
So-yeon Kang, PhD, MBA, עוזר פרופסור, המחלקה לניהול בריאות ומדיניות ב בית הספר לבריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון
יתכן גם כי הכחשות התביעות משקפות פיגור בין הנחיות לטיפול קליני לבין הנחיות כיסוי, מציין קנג. בנוסף, החוקרים מאמינים כי אי וודאות עשויה להישאר לגבי תקני כיסוי לבדיקה גנטית מתקדמת לסרטן בנסיבות שלא מטופלות על ידי קביעת הכיסוי הלאומי של Medicare (NCD).
NGS היא מתודולוגיית בדיקה גנומית מתקדמת שיכולה לזהות סמנים גנטיים של גידולים מרובים, ומציעה מידע מדויק על מוטציות גידולים שונות שיכולות להשתמש, בנסיבות מסוימות, בקבלת החלטות טיפוליות, במיוחד עם טיפולים שיכולים למקד ישירות מוטציות גנים מזוהות.
בשנת 2018, Medicare הנפיקה NCD לקידוד תקני החזר עבור NGS. ה- NCD עודכן עוד יותר בשנת 2020. קביעת הכיסוי של Medicare עבור NGS היא תקן ההחזר הראשון והיחיד לבדיקה גנומית.
"ציפינו שתהיה יותר וודאות לגבי האופן בו שירותי NGS מכוסים ב- NCD בשנת 2018, אבל מה שמצאנו הוא שעדיין יש הרבה אי וודאות, ואולי אפילו גוברת אי הוודאות", אומר קנג. "יש צורך במאמצים נוספים להפחתת אי הוודאות סביב כיסוי ה- NGS ולהעלות את המודעות לתוצאות פיננסיות פוטנציאליות."
בניתוח שלהם, החוקרים בדקו קרוב ל -30,000 תביעות NGS הקשורות לסרטן שהוגשו על ידי כמעט 25,000 מוטבי Medicare ייחודיים, שנשלחו מדגימה אקראית של 20% של מקבלי Medicare. הם מצאו:
- מספר תביעות הבדיקה של NGS הקשורות לסרטן גדל כמעט פי 5, משנת 2016 עד 2021;
- שיעור הכחשת התביעה היה 16.8% לפני ה- NCD בשנת 2018, 20.3% לאחר יישום ה- NCD ו- 27.4% לאחר ה- NCD תוקן בשנת 2020 כדי לכלול מוטציות תורשתיות שנמצאו בסרטן השד והשחלות;
- הטענות לבדיקות NGS היו בעלות סביר להניח שנדחתה כמעט פי שניים אם היו מבוצעות במעבדות עצמאיות במקום בבית חולים, אך הסיבה לכך אינה בטוחה (כמחצית מהתביעות עבור NGs הוצבו מחוץ לבית חולים);
- הטענות היו בעלות סבירה פי שלושה של פי שלושה אם הן נבדקו לבדיקת 50 גנים ומעלה; וכן
- עלות החיוב החציונית בקרב תביעות NGS שנדחו, המייצגת את הגבול העליון של אחריות ספקית או מטופלת, הייתה 3,800 דולר. אם NGS מכוסה, חולים לא משלמים דבר.
שאלה יוצאת מן הכלל שלא נענתה היא האם, למרות העלויות המוגברות הקשורות ל- NGS, חלו הפחתה במקביל בעלויות הטיפול הכוללות בגלל יכולות אבחון טובות יותר בזכות בדיקות NGS. אכן, קנג, מציין, אף על פי שלא קשור ישירות למחקר הנוכחי הזה, אחד המחקרים המתוכננים והמימון שלה לאחרונה, יהיה ניסיון להשיג הבנה טובה יותר של רפואת דיוק מבוססת ערך והשפעותיה על ההיבטים הכספיים של טיפול כזה.
"ככל שבדיקת NGS מתקדמת יותר מחליפה עלות נמוכה יותר, חלופות אבחון בעלות ערך נמוך יותר, עלינו לדעת כמה זה ישפיע על תוצאות הטיפול בסרטן, וזו שאלה מרכזית", מסכם קאנג.
בנוסף לקנג, קרול רואן גרסנץ, PhD, השתתפה גם במחקר בג'ורג'טאון. אילנה אודואר, MPH, השתתפה במחקר בבית הספר לבריאות הציבור של ג'ונס הופקינס בלומברג, בולטימור.
קנג והמחברים המשותפים שלה מדווחים על אינטרסים פיננסיים אישיים הקשורים למחקר זה.
מחקר זה נתמך בחלקו על ידי המכון הלאומי לסרטן מענק #3R01CA277599-02S1.
