שני חולים התמודדו עם כימו. זה ששרד דרש מבחן כדי לבדוק אם הוא בטוח.

ג'ואלן זמברוסקי-רופ, בעודו בטיפול במרכז הזיכרון הנודע של העיר סלאואן קטרינג, בלע את שלושת הגלולות הכימותרפיות הראשונות לטיפול בקרצינומה של תאי קשקש שלה ב- 29 בינואר, כך אמרו בני משפחתה. הם לא הבינו שהסם יכול להרוג אותה.

שישה ימים לאחר מכן, זמברוסקי-רופלה הלכה למחלקת הטיפול הדחוף של סלואן קטרינג כדי לטפל בפצעים בפה ולהתנפח סביב עיניה. בית החולים איבחן זיהום בשמרים דרך הפה ושלח אותה הביתה, אמרה אחותה ובן זוגה. יומיים לאחר מכן, הם אמרו, היא חזרה בייסורים – בשלשול קשה והקאות – והתקבלה. "מחסור באנזים", זמברוסקי רופ טקסט חבר.

הצעיר בן ה -65, פרקליט מטופל שעבד בחברה הלאומית לטרשת נפוצה וקבוצות אחרות, לעולם לא יחזור הביתה.

מכוסה בחבלות ולא מסוגלת לבלוע או לדבר, היא בסופו של דבר נכנסה לטיפול בהוספיס ונפטרה ב -25 במרץ מהעצם התרופה שהייתה אמורה להאריך את חייה, אמרה בן זוגה הוותיק, ריצ'רד חאבקין. זמברוסקי-רופ היה חסר באנזים שמטבוליזם את קפקיטאבין, התרופה הכימותרפית שלקחה, אמרה חבקין וסוזן זמברוסקי, אחת מאחיותיה. זמברוסקי-רופ היה בין כ -1,300 אמריקאים בכל שנה שמתים מההשפעות הרעילות של אותה גלולה או בן דודו, הפלואורורציל התרופה IV המכונה 5-FU.

רופאים יכולים לבדוק את המחסור – ואז להחליף תרופות או להוריד את המינון אם לחולים יש גרסה גנטית הנושאת סיכון. ה- FDA אישר תרופת נגד בשנת 2015, אך הוא יקר ויש לתת אותו תוך ארבעה ימים מהטיפול הכימותרפי הראשון.

תרופות לסרטן חדשות יותר כוללות לעיתים אבחון נלווה כדי לקבוע אם תרופה עובדת עם הגנטיקה של המטופל. אבל 5-FU המשיכה לשוק בשנת 1962 ונמכרת בכ- 17 $ למינון; מפיקים של הגנרי שלה אינם מבקשים אישור לבדיקות רעילות, אשר בדרך כלל עולות מאות דולרים. הרופאים הבינו רק בהדרגה אילו גרסאות גנים מסוכנות באילו חולים וכיצד להתמודד איתם, אמר אלן ונוק, מומחה לסרטן המעי הגס באוניברסיטת קליפורניה-סן פרנסיסקו.

עד שהרופאים של זמברוסקי-רופ אמרו לה שיש לה את המחסור, היא הייתה על הסם במשך שמונה ימים, אמרה חאבקין, שהשגיחה על בן זוגה עם אחותה לאורך כל שבע השבועות.

חאבקין אמר שהוא "היה מבקש את המבחן" אם היה יודע על כך, אך הוסיף "אף אחד לא סיפר לנו על האפשרות של מחסור זה." אחותה של זמברוסקי-רופ אמרה גם היא שלא הוזהרה מפני הסיכונים הקטלניים של הכימיה, או סיפרה על הבדיקה.

"הם מעולם לא אמרו למה הם לא בדקו אותה," אמר זמברוסקי. "אם המבחן היה קיים, הם היו צריכים לומר שיש מבחן. אם הם היו אומרים, 'הביטוח לא יכסה את זה', הייתי אומר, 'הנה כרטיס האשראי שלי'. היינו צריכים לדעת על זה. "

הנחיות נעות בקצב קרחוני

למרות המודעות ההולכת וגוברת למחסור, וקבוצת סנגור המורכבת מחברים וקרובי משפחה מתאבלים הדוחפים לבדיקה שגרתית של כל החולים לפני שהם נוטלים את התרופה, הממסד הרפואי עבר לאט.

פאנל של רשת הסרטן המקיפה הלאומית, או NCCN – מומחים מסלואן קטרינג ומרכזי מחקר מובילים אחרים – עד לאחרונה לא המליצו לבדיקה, וה- FDA אינו דורש זאת.

בתגובה לשאילתה של KFF Health News על מדיניותה, אמר דובר סלואן קטרינג קורטני נובאק כי בית החולים מטפל בחולים "בהתאם להנחיות NCCN." היא אמרה שבית החולים לא ידון בטיפול של חולה.

ב- 24 בינואר, ה- FDA פרסם אזהרה מפני מחסור באנזים בו הוא הפציר בספקי שירותי הבריאות "ליידע חולים לפני הטיפול" על הסיכונים לנטילת 5-FU ו- Capecitabine.

ב- 31 במרץ-שישה ימים לאחר מותו של זמברוסקי-רופ-פאנל המומחים של הרשת לרוב סרטן העיכול עשה צעד ראשון לקראת המלצה על בדיקות למחסור.

מודאג כי ה- FDA של הנשיא דונלד טראמפ לא יכול לעשות דבר, אמר ונוק, הפאנל-שההנחיות שלו מעצבת את נוהלי האונקולוגים ומבטחי הבריאות-המליץ ​​לרופאים לשקול לבדוק לפני מינון חולים עם 5-FU או Capecitabine.

עם זאת, הנחיותיה נאמר כי "לא מומלץ לבדיקה ספציפית בשלב זה", תוך ציון היעדר נתונים כדי "ליידע התאמות מינון".

Sloan Kettering "ישקול הנחיה זו בפיתוח תוכניות טיפול בהתאמה אישית לכל מטופל", אמר נובאק לחדשות הבריאות של KFF.

ההנחיות החדשות של ה- NCCN היו "לא המלצת השמיכה שעבדנו עליה, אך זהו צעד משמעותי לקראת המטרה הסופית שלנו", אמר קרין מיילסקי, פקיד בריאות הציבור בברוסטר, מסצ'וסטס, שהוא חלק מקבוצת סנגור לבדיקה. בעלה, לארי, נפטר לפני שנתיים בגיל 73 לאחר טיפול יחיד בקפציטבין.

רגולטורים לתרופות אירופיות החלו להפציר באונקולוגים לבדוק חולים למחסור במאי 2020. חולים עם גנטיקה שעלולה להיות מסוכנת מתחילים במינון חצי של תרופת הסרטן. אם הם לא סובלים רעילות משמעותית, המינון מוגבר.

אולטימטום מציל חיים?

אמילי אלימונטי, איש מכירות ביוטכנולוגיה בת 42 בניו יורק באופטיסט, בחרה בדרך זו לפני שהתחילה את הטיפול בקפציטאבין בדצמבר. היא אמרה שהרופאים שלה – כולל אונקולוג בסלואן קטרינג – אמרו לה שהם לא מבצעים בדיקות מחסור, אך אלימונטי התעקש. "לא," אמרה. "אני לא מתחיל את זה עד שאחזיר את המבחן."

הבדיקה הראה כי לאלימונטי היה עותק של גרסת גנים מסוכנת, ולכן הרופאים העניקו לה מנה נמוכה יותר של התרופה. אפילו קשה לסבול את זה; היא נאלצה לדלג על מינונים בגלל ספירת תאי דם לבנים נמוכים, אמר אלימונטי. היא עדיין לא יודעת אם המבטח שלה יכסה את המבחן.

כ -300,000 איש מטופלים עם 5-FU או Capecitabine בארצות הברית בכל שנה, אך הרעילות שלה יכולה הייתה למנוע אישור של ה- FDA אם זה לאישור היום. עם זאת, לרגולטורים בארה"ב אין מעט כוח לנהל את השימוש בה. ו- 5-FU ו- Capecitabine הם עדיין כלים חזקים נגד סרטן רבים.

בסדנה בינואר שכללה פקידי FDA ומומחי סרטן, ונוק, יו"ר משותף של פאנל NCCN, שאל האם סביר להמליץ ​​לרופאים להשיג מבחן גנטי "מבלי לומר מה לעשות עם התוצאה."

אולם ריצ'רד פזדור, מומחה הסרטן המוביל של ה- FDA, אמר שהגיע הזמן לסיים את הדיון ולהתחיל בבדיקות, גם אם התוצאות יכולות להיות דו משמעיות. "אם אין לך את המידע, איך יש לך ייעוץ?" הוא שאל.

חודשיים לאחר מכן, הפאנל של ונוק שינה את המסלול. מחיר הבדיקות ירד מתחת ל -300 דולר וניתן להחזיר את התוצאות ברגע ששלושה ימים, אמר ונוק. ספקות ביכולתו של ה- FDA להתעמת עוד יותר עם הנושא דרבן את שינוי הלב של הפאנל, אמר.

"אני לא יודע אם ה- FDA עומד להתקיים מחר", אמר ונוק ל- KFF Health News. "הם לוקחים כדור הורס לשכל הישר, וזו אחת הסיבות שהרגשנו שאנחנו צריכים להתקדם."

ב- 20 במאי, ה- FDA פרסם הודעה על פנקס פדרלי המבקש תשומות ציבוריות בנושא, מהלך שהציע כי הוא שוקל פעולה נוספת.

ונוק אמר שלעתים קרובות הוא בודק את מטופליו שלו, אך התוצאות יכולות להיות מעורפלות. אם הבדיקה מוצאת שני עותקים של גרסאות גנים מסוכנות מסוימות בחולה, הוא נמנע משימוש בתרופה. אבל מקרים כאלה הם נדירים-וזמברוסקי-רופ היה אחד מהם– לדברי אחותה וח'בקין.

לחולים רבים נוספים יש עותק יחיד של גן חשוד, תוצאה דו משמעית המחייבת שיקול דעת קליני כדי להעריך, אמר ונוק.

סריקת גנים מלאה תספק מידע נוסף אך מוסיפה הוצאות וזמן, וגם אז התשובה עשויה להיות עכורה, אמר ונוק. הוא דואג כי התחלת חולים במינונים נמוכים יותר יכולה להיות פחות תרופות, במיוחד עבור חולי סרטן המעי הגס שאובחנו לאחרונה.

כוח צריך לנוח עם חולים

סקוט קאפור, רופא חדר מיון באזור טורונטו שאחיה אניל, אורולוג ומנתח אהוב מאוד, נפטר מרעילות של 5-FU בגיל 58 בשנת 2023, רואה בטיעוניו של ונוק כפטרנליות רפואית. על המטופלים להחליט אם לבדוק ומה לעשות עם התוצאות, אמר.

"מה עדיף – אל תספר למטופל על הבדיקה, אל תבדוק אותם, עלול להרוג אותם בעוד 20 יום?" הוא אמר. "או ספר להם על הבדיקה תוך כדי אזהרה כי פוטנציאל הסרטן יהרוג אותם בעוד שנה?"

"אנשים אומרים כי אונקולוגים לא יודעים מה לעשות עם המידע", אמרה קארן מריט, שאמה נפטרה לאחר עירוי של 5-FU בשנת 2014. "ובכן, אני לא רופא, אבל אני יכול להבין את דו"ח מרפאת מאיו."

מרפאת מאיו ממליצה להתחיל חולים בחצי מינון אם יש להם גרסת גנים חשודה אחת. ו"הרוב המכריע של החולים יוכלו להתחיל טיפול ללא עיכובים ", אמר דניאל הרץ, רוקח קליני מאוניברסיטת מישיגן, בישיבת ינואר.

כמה בתי חולים החלו לבדוק לאחר שהמטופלים נפטרו בגלל המחסור, אמר לינדזי מוריי, מאנדובר, מסצ'וסטס, שדגל בבדיקות נרחבות מאז שאמה טופלה בקפיטבין ונפטרה בשנת 2021.

במקרים מסוימים, אמר ונוק, קרובי משפחה של חולים מתים תבעו בתי חולים, מה שהוביל להתנחלויות.

קאפור אמר כי אחיו-כמו חולים רבים ממוצא לא-אירופי-היו בעלי גרסת גנים שלא נחקרו באופן נרחב ואינו נכלל ברוב הבדיקות. אבל סריקת גנים מלאה הייתה מגלה אותה, אמר קאפור, וניתן לעשות סריקות כאלה גם בכמה מאות דולרים.

השפה המשתנה של פאנל רשת הסרטן מאכזבת, הוא אמר, אם כי "טוב יותר מכלום".

בווידיאו מחוות את זמברוסקי-רופ, חבריה, עמיתיה והלקוחות זכרו אותה כטובה, מועילה ומרתקת. "ג'ואלן היה יפה מבפנים ומבחוץ," אמרה ברברה מקיון, עמית לשעבר בחברת MS. "היא הייתה מצחיקה, יצירתית, הייתה תחושת סגנון נהדרת."

"לג'ולן היה איזון זה של התנהגות לא נכונה קלאסית ושובבה", אמרה הפסיכותרפיסטית אנסטאטיה פבריס. "חברתי היפה, התוססת, המצחיקה והאוהבת ג'ואלן."