במהלך ביקורה השנתי של OB-Gyn, קליי אנדרסון שאלה על ירידה מהגלולה למניעת הריון.
"החלטנו שהאפשרות הטובה ביותר עבורי הייתה IUD," היא אמרה בהתייחס למכשיר תוך רחמי, סוג של מניעת הריון ארוכת-הפוך.
אנדרסון, 25, מסקרנטון, פנסילבניה, שאל את הרופא שלה כמה זה יכול לעלות. באותה תקופה היא עבדה במשרד המקומי של הסנאטור האמריקני והייתה מכוסה תחת ביטוח אביה באמצעות תוכנית שהוצעה למשטרת המדינה בדימוס.
אנדרסון אמר כי "היא אמרה לי ש- IUDs מכוסים כמעט אוניברסלית בביטוח, אך היא תשלח את ההרשאה הקודמת," אמר אנדרסון.
היא אמרה שהיא לא שמעה דבר יותר והניחה שזה אומר שזה מכוסה.
לאחר המתנה חודשים לקביעת פגישה, אנדרסון עבר את נוהל ההכנסה במרץ האחרון. היא שילמה 25 דולר, הקומפייס שלה לביקור במשרד והכל עבר טוב.
"כנראה שהייתי בחדר עצמו פחות מעשר דקות, כולל לקיחת ובגדים," אמרה.
ואז הגיע הצעת החוק.
ההליך הרפואי
על פי ההורות המתוכננת, IUDs ומניעת הריון הניתנת להשתלה ייצגו כמעט 25% משירותי המניעה שלה הניתנים מאוקטובר 2021 עד ספטמבר 2022, לפי הנתונים האחרונים הקיימים.
ישנם שני סוגים של IUDs: נחושת, שלדברי ההורות המתוכננת יכולה להגן מפני הריון עד 12 שנים, והורמונלית, שיכולה להימשך משלוש עד שמונה שנים, תלוי במותג. IUDs הורמונליים יכולים למנוע ביוץ, ושני הסוגים משפיעים על תנועת הזרע, שנועדו למנוע מהם להגיע לביצה.
רופא או מתרגל אחר משתמש בצינור כדי להכניס את ה- IUD, להעביר אותו דרך צוואר הרחם ולשחרר אותו לרחם.
לרוב רופאים ממליצים על תרופות ללא מרשם לכאבי הכנסת, דאגה שמבקשת מחולים מסוימים להימנע מ- IUDs. בשנה שעברה המליצו גורמי הבריאות הפדרליים לרופאים דנים לפני כן בניהול כאבים עם חולים, כולל אפשרויות כמו צילומי לידוקאין והרדמה אקטואלית.
הצעת החוק הסופית
14,658 $: 117 $ לבדיקת הריון, 9,862 $ עבור SKYLA IUD, 4,057 $ עבור "שירות מרפאה", בתוספת 622 דולר לשירותי הרופא.
בעיית החיוב: תוכנית 'סבא'
אנדרסון קיבל הצצה נדירה למה שיכול לקרות כאשר הביטוח אינו מכסה אמצעי מניעה.
חוק טיפול במחיר סביר מחייב תוכניות בריאות להציע טיפול מונע, כולל מגוון אמצעי מניעה, ללא עלות למטופל.
אבל התוכנית של אנדרסון לא צריכה לעמוד ב- ACA. הסיבה לכך היא שהיא נחשבת לתכנית "סבא", כלומר היא הייתה קיימת לפני 23 במרץ 2010, כאשר הנשיא ברק אובמה חתם על ה- ACA לחוק, ולא השתנה מהותי מאז.
לא ברור כמה אמריקאים יש כיסוי כזה. בסקר היתרונות הבריאותיים של המעסיקים שלה, KFF העריכה כי כ -14% מהעובדים המכוסים עדיין היו בתוכניות "סבא".
אנדרסון אמרה שהיא לא יודעת שהתוכנית הייתה סבא – וכי היא לא כיסתה את ה- IUDs – עד שהיא יצרה קשר עם המבטחת שלה לאחר שהכחישה את התשלום. הרופא שלה עם Geisinger, מערכת בריאות ללא מטרות רווח בפנסילבניה, היה ברשת.
"ההבנה שלי הייתה שגייסינגר היה פונה לביטוח ואם היה נושא, הם היו אומרים לי," אמרה.
מייק מק'קולן, דובר גייסינגר, אמר בהודעת דוא"ל לחדשות הבריאות של KFF כי עם מרבית תוכניות הביטוח, "אין צורך בהרשאה מוקדמת להצבת מכשירי מניעת הריון, עם זאת, חלק מבטחים עשויים לדרוש הרשאה מוקדמת להליך."
הוא לא ציין אם זו מדיניות מערכת הבריאות לחפש הרשאות כאלה ל- IUDs, והוא גם לא הגיב על הסכום שגובה.
איגוד הכוחות של מדינת פנסילבניה, המציע לגמלאים מסוימים את התוכנית שכיסתה את אנדרסון, לא הגיבה לבקשות לתגובה. מגן כחול צלב כחול Highmark, המבטח, הפנה שאלות למדינה.
דן איגן, מנהל התקשורת של משרד המינהל של המדינה, אישר בהודעת דוא"ל כי תוכנית הביטוח היא תוכנית סבאית "עבור חברי איגוד הכוחות לשעבר בפנסילבניה, שפרשו לפני 13 בינואר 2018."
ספר לימוד תועלת עבור התוכנית מזהה אותו כסבא ומפרט מגוון שירותים שלא נכללו. ביניהם "מכשירים מניעה, שתלים, זריקות וכל השירותים הקשורים אליו."
הצעת החוק של 14,658 דולר, סכום שבדרך כלל ינשא משא ומתן על ידי מבטח, היה רק באחריותו של אנדרסון.
"ארבעה עשר אלף דולר זה אסטרונומי. מעולם לא שמעתי על שום דבר כל כך גבוה" עבור IUD, אמרה דניקה סברינו ווין, סגן נשיא לטיפול וגישה בפדרציה ההורות המתוכננת של אמריקה.
עלויות ה- IUDs משתנות, תלוי בסוג, בו חי המטופל, מצב הביטוח, זמינות הסיוע הכספי וגורמים רפואיים נוספים, אמר סברינו ווין.
היא אמרה שרוב המבטחים מכסים את המכשירים, אך גם הכיסוי יכול להשתנות. לדוגמה, חלקם מכסים רק סוגים או מותגים מסוימים של אמצעי מניעה. באופן כללי, החדרת IUD עולה 500 עד 1,500 דולר, הוסיפה.
לספקים רבים, כולל הורות מתוכננת, יש שיעורי בקנה מידה הזזה על בסיס הכנסה או יכולים להגדיר תוכניות תשלום עבור חולים בתשלום מזומנים או לחולים שלא מבוטחים, אמרה.
על פי הוגן בריאות, כלי לאומדן עלות המשתמש בנתוני תביעות, מטופל לא מבוטח באזור Scranton יכול לצפות שיגויסו 1,183 דולר בגין הכנסת IUD שנעשתה במרכז ניתוחים אמבולטוריים או 4,319 דולר במרפאת חוץ בבית חולים.
ההחלטה
אנדרסון טקסט והתקשר למבטח שלה וגייזינגר מספר פעמים, ובילה שעות בטלפון. "אני נחרד שאף אחד בגייז'ינגר לא בדק את הביטוח שלי", כתבה בהודעה אחת עם הצוות במשרדו של הרופא שלה.
לדבריה, היא חשה דחיפה כששאלה נציגי חיוב על סיוע כספי, גם לאחר שציין כי החשבון הוא יותר מ 20% מההכנסה השנתית שלה.
"לא הייתי אז בטיפול, אבל בסוף זה בסופו של דבר הלכתי לטיפול כי הייתי לחוצה", אמרה. משרד החיוב, היא אמרה, "אמרה לי שאם אני לא אשלם תוך 90 יום, זה היה הולך לאוספים וזה היה מפחיד לי."
בסופו של דבר היא נוצרה עם משרד הסיוע הכספי של ג'יינגר, מה שהציע לה הנחה בתשלום עצמי שמדפיקה 4,211 דולר מההצעת החוק. אבל היא עדיין חייבת יותר ממה שיכלה להרשות לעצמה, אמר אנדרסון.
ההצעה הסופית? היא אמרה כי נציג אמר לה בטלפון שאם היא תשלם תשלום גוש אחד, Geisinger ייתן לה את המחצית מההאשמות שנותרו.
היא הסכימה, שילמה 5,236 דולר בסך הכל.
הנסיגה
עדיף תמיד לקרוא את חוברת ההטבה שלך או להתקשר למבטח שלך לפני שתעבור הליך רפואי שאינו חירום, כדי לבדוק אם יש אי הכללות לכיסוי. בנוסף, התקשרו ודיברו עם נציג. שאל מה אתה חייב מחוץ לכיס להליך.
אמנם זה יכול להיות קשה לדעת אם התוכנית שלך סבא תחת ה- ACA, אך כדאי לבדוק. שאל את תוכנית הביטוח שלך, את המעביד שלך או את משרד ההטבות לגמלאים המציע את הכיסוי שלך. שאל היכן התוכנית חורגת מכללי ACA.
עם מניעת הריון, "לפעמים אתה צריך להיות ממש ספציפי ולהגיד 'אני מחפש סוג זה של IUD'", אמר סברינו ווין. "קשה להפליא להיות תומך בעצמך."
מרבית תוכניות הביטוח מציעות מחשבונים מקוונים או דרכים אחרות ללמוד מראש מה המטופלים יחייבו.
היה מתמיד בחיפוש אחר הנחות. חיובי ספקים כמעט תמיד גבוהים ממה שהמבטחים היו משלמים, מכיוון שהם צפויים לנהל משא ומתן על שיעורים נמוכים יותר.
הצעת החוק לחודש היא חקירה שהוקפאה על ידי KFF Health News, והוושינגטון פוסט הוא זה שמנתח ומסביר שטרות רפואיים. מאז 2018, סדרה זו סייעה לחולים רבים ולקוראים להפחית את החשבונות הרפואיים שלהם והיא צוטטה בבתי מזמנים, בקפיטול ארה"ב ובבית הלבן. האם יש לך חשבון רפואי מבלבל או מקומם שאתה רוצה לחלוק? ספר לנו על זה!
מאמר זה הודפס מחדש מ- khn.org, חדר חדשות לאומי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות והוא אחת מתוכניות התפעול הליבה ב- KFF – המקור העצמאי למחקר, סקרים ועיתונות של מדיניות בריאות. |