קליפורניה הופכת למדינה האחרונה שמנסה להגביל את הוצאות הבריאות

משרד הבריאות של קליפורניה עומד בפני משימה לא פשוטה בתוכניתו להאט את הוצאות הבריאות הבורחות.

מטרת הסוכנות, שהוקמה בשנת 2022, היא להפוך את הטיפול לזול ונגיש יותר תוך שיפור התוצאות הבריאותיות, במיוחד עבור תושבי המדינה המוחלשים ביותר. זה ידרוש קרב היאבקות מתמשכת עם מערכת בריאות רחבת ידיים, שלעתים קרובות לא מתפקדת, ושחקנים חזקים בתעשייה שיש להם ניסיון רב במלחמה זה בזה ובמדינה.

האם הסוכנות החדשה יכולה לגרום למבטחים, בתי חולים וקבוצות רפואיות לשתף פעולה בשמירה על העלויות גם כשהן מתנדבות לתפקיד בכלכלת שירותי הבריאות של המדינה בסך 405 מיליארד דולר? האם ניתן לשנות את המערכת כך שהתגמולים הכספיים יהיו קשורים יותר למתן טיפול איכותי מאשר לגבייה, לעתים קרובות מוגזמת, עבור מספר בלתי מוגבל לכאורה של שירותים והליכים?

חבר המושבעים בחוץ, וזה יכול להיות לשנים רבות.

קליפורניה היא המדינה התשיעית – אחרי קונטיקט, דלאוור, מסצ'וסטס, נבדה, ניו ג'רזי, אורגון, רוד איילנד וושינגטון – שמציבה יעדי הוצאות שנתיים על הבריאות.

מסצ'וסטס, שהחלה יעדי הוצאות שנתיים ב-2013, הייתה המדינה הראשונה שעשתה זאת. זה היחיד מבוגר מספיק כדי שיהיה לו רקורד משמעותי לפני מגפה, והתוצאות שלו מעורבות: העליות השנתיות בהוצאות הבריאות היו מתחת ליעד בשלוש מתוך חמש השנים הראשונות וירדו מתחת לממוצע הארצי. אבל לאחרונה, הוצאות הבריאות גדלו מאוד.

בשנת 2022, הצמיחה בהוצאות הבריאות עלתה על היעד של מסצ'וסטס בפער גדול. ועדת מדיניות הבריאות, הסוכנות הממלכתית שהוקמה כדי לפקח על מאמצי בקרת ההוצאות, הזהירה כי "ישנן מגמות מדאיגות רבות שאם לא יטופלו, יגרמו למערכת בריאות שאינה משתלמת".

רוד איילנד השכנה, למרות מדיניות קיימת של הגבלת עליות מחירי בתי חולים, עלתה על יעד הגידול הכולל של הוצאות הבריאות ב-2019, השנה שבה היא נכנסה לתוקף. בשנים 2020 ו-2021, ההוצאות היו מוטות במידה רבה על ידי המגיפה. בשנת 2022, גידול ההוצאות הגיע במחצית משיעור היעד של המדינה. קונטיקט ודלאוור, לעומת זאת, חרגו שתיהן את יעדיהן לשנת 2022.

זה הכל עבודה בהתקדמות, והסוכנות של קליפורניה, במידה מסוימת, תשחק את זה באוזן מול מדיניות המדינה והמציאות הדמוגרפית הדורשת יותר הוצאה על שירותי בריאות.

והיא תתמודד בהכרח עם דחיפה מהתעשייה, כשהיא מתמודדת עם מחירים גבוהים באופן בלתי סביר, טיפולים רפואיים מיותרים, שימוש יתר בטיפול בעלות גבוהה, פסולת מנהלית וריכוז אינפלציוני של מספר הולך וגדל של בתי חולים במספר קטן של ידיים.

"אם אתה אומר לתעשייה שאנחנו צריכים להאט את צמיחת ההוצאות, אתה אומר להם שאנחנו צריכים להאט את צמיחת ההכנסות שלך", אומר מייקל בייליט, נשיא Bailit Health, קבוצת ייעוץ ממסצ'וסטס, שהתייעץ עבור מדינות שונות, כולל קליפורניה. "ואולי זה יישמע כ'אנחנו חייבים לרסן את השוליים שלך'. אלו שיחות מאוד קשות".

כמה ממגזרי הבריאות המשמעותיים ביותר בקליפורניה הביעו אי הסכמה עם סוכנות העלות הטרייה, אפילו כשהם נמנעים מהתנגדות גלויה למטרותיה.

באפריל, כאשר המשרד למחירים סבירים שקל יעד גידול שנתי של הוצאות לנפש של 3%, איגוד בתי החולים של קליפורניה שלחה לו מכתב ובו נאמר שבתי החולים "מוכנים לעבוד עם" הסוכנות. אבל המספר המוצע היה נמוך מדי, טענה האגודה, משום שהיא לא הצליחה להסביר את האוכלוסייה המזדקנת של קליפורניה, השקעות חדשות ב-Medi-Cal ולחצי עלויות אחרים.

קבוצת בית החולים הציעה יעד הגדלת הוצאות בממוצע של 5.3% במשך חמש שנים, 2025-29. זה מעט גבוה מהעלייה השנתית הממוצעת של 5.2% בהוצאות הבריאות לנפש במהלך חמש השנים מ-2015 עד 2020.

חמישה ימים לאחר ששלחה איגוד בתי החולים את מכתבה, אישר מועצת הרווחה יעד מעט פחות אגרסיבי שמתחיל ב-3.5% ב-2025 ויורד ל-3% עד 2029. כרמלה קויל, מנכ"לית העמותה, אמרה בהצהרה כי החלטת הדירקטוריון. עדיין לא הצליח להסביר את האוכלוסייה המזדקנת, את הצורך הגובר בבריאות הנפש ובהתמכרויות, ומחסור בכוח אדם.

האגודה הרפואית של קליפורניה, המייצגת את רופאי המדינה, הביעה דאגות דומות. היעד החדש המשלב, נאמר, היה "פחות בלתי הגיוני" מהתוכנית המקורית, אך הקבוצה "תמשיך לתמוך נגד יעד הוצאה נמוך באופן מלאכותי שיהיו לה השפעות שליליות בחיים האמיתיים על הגישה לחולים ואיכות הטיפול. "

אבל בואו ניתן למדינה קצת קרדיט כאן. המשימה שאליה היא יוצאת היא שאפתנית מאוד, וקשה להתווכח עם המוטיבציה מאחוריה: להתערב בסיבה כלכלית כלשהי ולספק הקלה למיליוני קליפורניה שמוותרים על טיפול רפואי או הוצאות חשובות אחרות של משק הבית כדי לעמוד בכך.

סושמיטה מוריס, תושבת פסדינה בת 38, הייתה בהלם מהחשבון שקיבלה על הליך חוץ ביולי האחרון בבית החולים קק באוניברסיטת דרום קליפורניה, בעקבות הפלה. ההליך נמשך כל 30 דקות, אומרת מוריס, וכאשר קיבלה חשבון מהרופא על מעט יותר מ-700 דולר, היא שילמה אותו. אבל אז הגיע חשבון מבית החולים, בסך כולל של כמעט 9,000 דולר, וחלקה היה למעלה מ-4,600 דולר.

מוריס התקשר למשרד החיוב של קק מספר פעמים וביקש פירוט של החיובים אך לא הגיע לשום מקום. "קיבלתי תשובה רובוטית, 'יש לך תוכנית השתתפות עצמית גבוהה'", היא אומרת. "אבל אני עדיין צריך לקבל חשבון סביר למה שנעשה." היא סירבה לשלם את החשבון הזה ומצפה לשמוע בקרוב מסוכנות גבייה.

הדרך לשירותי בריאות סבירים יותר תהיה ארוכה ועמוסה באתגרים גדולים ואירועים בלתי צפויים שעלולים לשנות את הנוף ולדרוש גמישות ניכרת.

קיימת גמישות מסוימת. דבר אחד, ייתכן שהמכסה של המדינה על הגדלת הוצאות לא תחול על מוסדות בריאות, מגזרי תעשייה או אזורים גיאוגרפיים שיכולים להראות שהנסיבות שלהם מצדיקות הוצאה גבוהה יותר – למשל, חולים מבוגרים, חולים יותר או עליות חדות ב עלות העבודה.

עבור אלה שחורגים מהמגבלה ללא הצדקה כזו, הצעד הראשון יהיה תוכנית לשיפור ביצועים. אם זה לא יעבוד, בשלב מסוים – שטרם נקבע – משרד הנחות יכול לגבות קנסות כספיים עד לסכום המלא שבו ארגון חורג מהיעד. אבל זה לא סביר שיקרה עד 2030 לפחות, בהתחשב בפיגור הזמן של איסוף הנתונים, ואחריו שיחות עם אלה שחרוגים מהיעד ותוכניות שיפור פוטנציאליות.

בקליפורניה, גורמים רשמיים, תומכי צרכנים ומומחי שירותי בריאות אומרים כי מעורבות בין כל השחקנים, מיודעת על ידי נתונים חזקים וספציפיים למוסדות על מגמות העלויות, תניב שקיפות רבה יותר ובסופו של דבר אחריות.

ריצ'רד קרוניק, פרופסור לבריאות הציבור באוניברסיטת קליפורניה-סן דייגו וחבר במועצת המנהלים למחיר סביר, מציין שיש נתונים ציבוריים מועטים לגבי מגמות העלויות במוסדות בריאות ספציפיים. עם זאת, "אנחנו נדע את זה בעתיד", הוא אומר, "ואני חושב שהידיעה והמידע הזה בציבור יפעילו קצת לחץ על אותם ארגונים".

מאמר זה הופק על ידי KFF Health News, המפרסם את California Healthline, שירות עצמאי מבחינה עריכה של קרן הבריאות של קליפורניה.