כאשר ראש תוכנית הבריאות הגדולה ביותר במדינה מודאגת מהקיצוצים הפדרליים הממשמשים ובא למדיקייד, זה לא רק תפקידה. זה אישי.
מרתה סנטנה-צ'ין, בתם של מהגרים מקסיקניים, גדלה על הגרסה של Medi-Cal, קליפורניה של Medicaid, תוכנית הבריאות המנוהלת על ידי הממשלה לאנשים עם הכנסה נמוכה ונכויות. כיום, היא מנכ"לית LA Care, שמנהלת את תוכנית הבריאות הגדולה ביותר של Medi-Cal, עם יותר מ-2.2 מיליון נרשמים, מעבר למספר הנרשמים של Medicaid ו- Children's Health Insurance Program ב-41 מדינות.
"אם לא היו רשתות ביטחון כמו תוכנית Medi-Cal, אני חושבת, אנשים רבים היו תקועים בעוני ללא יכולת לצאת החוצה", אמרה. "עבורי באופן אישי, חוסר הצורך לדאוג לטיפול רפואי איפשר לי להתמקד באמת במה שהייתי צריך להתמקד בו, שהוא החינוך שלי".
כשהיא מתחילה את שנתה השנייה בניהול LA Care, סנטנה-צ'ין מתמודדת עם קיצוצים בהוצאות הפדרליות והמדינה שמקשות על המשימה שלה לספק שירותי בריאות לנרשמים העניים והפגיעים מבחינה רפואית ב-Medicaid. המבטחת מספקת גם תוכניות שוק של Affordable Care Act דרך קליפורניה המכוסה.
סנטנה-צ'ין מזהירה כי חוק הצעת החוק היפה והיפה של ה-GOP, שחוקק בשנה שעברה וידוע גם כ-HR 1, עלול לגרום לכך ש-650,000 נרשמים ייפולו מ-Medi-Cal של LA Care עד סוף 2028. זה יקשה על כספי התוכנית עם ירידה בהכנסות. למבטח היו הכנסות של 11.7 מיליארד דולר בשנת הכספים האחרונה.
HR 1 צפוי לקצץ יותר מ-900 מיליארד דולר מ-Medicaid במהלך 10 השנים הבאות – כולל 30 מיליארד דולר או יותר בקליפורניה, על פי מחלקת שירותי הבריאות, שמנהלת את Medi-Cal.
כמו מדינות אחרות המתמודדות עם גירעונות גדולים, קליפורניה הפחיתה את הוצאות ה-Medicaid שלה באמצעות צעדים כמו הקפאת נרשמים חדשים למהגרים ללא מעמד חוקי והכנסת מגבלת נכסים מחדש. וזה עוד לפני שהמדינה מחשיבה את הקיצוצים בהוצאות שכנראה יידרש על ידי משיכת כל כך הרבה דולרים פדרליים במסגרת HR 1.
סנטנה-צ'ין פיקחה על פעילות Medi-Cal ו-Medicare עבור חברת הביטוח הרווחית Health Net לפני שנכנסה להגה של LA Care בינואר 2025, כמעט שלוש שנים לאחר שהרגולטורים במדינה קנסו את LA Care ב-55 מיליון דולר על הפרות שלדבריהם פוגעות בבריאות ובבטיחות של חבריה. LA Care שילמה 27 מיליון דולר קנסות למדינה והסכימה לתרום 28 מיליון דולר לפרויקטי בריאות קהילתיים.
בראיון רחב היקף, שוחחה סנטנה-צ'ין עם הכתב הבכיר של חדשות KFF, ברנרד ג'יי וולפסון, על הרוחות הפיננסיות העומדות בפני LA Care ומדוע היא מאמינה שאין להגביל את שירותי הבריאות בהתבסס על מצב ההגירה של אדם. ראיון זה נערך לצורך אורך ובהירות.
ש: גדלת על Medicaid. איך זה עיצב את הדעות שלך עכשיו כשאתה מנהל את אחת מתוכניות ה-Medicaid הגדולות במדינה?
מה שבאמת מניע אותי הוא לדעת שרבים מהאנשים שאנו משרתים הם בדיוק כמו המשפחה שלי. הם נאבקו ונאלצו שהילדים שלהם יתרגמו דברים שהיו מאוד קשים לתרגום. אני זוכר שעשיתי את זה בשביל אמא שלי. אתה יודע, כבוד האדם הבסיסי מחייב שתהיה לך גישה לשירותי בריאות.
ש: האם משהו שהתמודדת איתו ב-Health Net או LA Care הזכיר לך את חוויות הילדות שלך ב-Medi-Cal?
אז לא כיסו הובלה, ולא היה לנו רכב. כיום, אחד הנושאים שנשמע מהחברים שלנו הוא הצורך לוודא שיש לנו הובלה אמינה שתופיע בזמן, שם הנהגים מתייחסים אליהם בכבוד. לו היה לי את זה, אילו לאמא שלי היה את זה, החיים היו הרבה יותר קלים.
ש: מה לדעתך תהיה ההשפעה של HR 1?
זה הולך להרוס את מערכת המסירה. המדינה כמובן לא תוכל לפצות על החסר במימון פדרלי, ובמהלך השנים הקרובות, המימון הולך להיות פחות ופחות, והאנשים שאנו מכסים הולכים להצטמצם באופן משמעותי. אנו מצפים מעכשיו לסוף 2028 שנראה 650,000 אנשים מורידים את הלחמניות. זה רק LA Care.
ש: זה יותר מרבע מההרשמה שלך ל-Medi-Cal.
כן, זה מאוד מאוד משמעותי. ההפחתות בתשלום והעלייה בטיפול ללא פיצוי באמת הולכים להשפיע על מערכת הלידה שלנו. ככל שמערכת המשלוחים מתערערת ובתי חולים וספקי שירותי בריאות אחרים נאלצים לסגור שירותים או לצמצם את מספר האתרים שיש להם, זה ישפיע על הגישה. וזה לא ישפיע רק על אלה שמאבדים כיסוי.
ש: איך LA Care תגיב?
ברור שאנחנו הולכים לראות ירידה משמעותית בהכנסות. אנחנו מאוד ממוקדים בלהבטיח שאנחנו פועלים בצורה הכי יעילה שאנחנו יכולים לפעול. ואנחנו בוחנים דרכים יצירתיות להשתמש בטכנולוגיה כדי להעצים את האנשים שלנו לעשות עבודה ברמה גבוהה יותר. בעיקר תמיכה בסוכני המוקד שלנו עם טכנולוגיה חכמה יותר שעוזרת להם לענות על שאלות ולפתור בעיות מהר יותר. חלק מזה הוא אוטומציה של תהליכים בצד תשלום התביעות.
ש: מה יש לך לומר לרפובליקנים בקונגרס שעברו את HR 1?
אנו נמצאים בנקודת פיתול במערכת מתן שירותי הבריאות. ועלינו להכיר בכך שלחלק מהמרכיבים של HR 1 יהיו השלכות לא מכוונות ארוכות טווח – אולי הן נועדו; אני חייב להאמין שחלק מהדברים האלה לא. כנראה יש צורך לשקול מחדש חלק מהדברים שהועברו.
ש: כגון?
דרישות העבודה הן דוגמה למשהו שאנשים רבים האמינו שהוא הדבר הנכון לעשות כדי להיות מנהלים טובים של הדולר של שירותי הבריאות. זה מאוד מורכב ויגרום לאנשים לאבד כיסוי שבאמת מתאימים. זה מצער, וזה יהיה משהו שהייתי קורא לאנשים לשקול מחדש.
ש: איזו השפעה אתה מצפה מהחלטתה של קליפורניה להקפיא את הרישום ל-Medi-Cal עבור מהגרים ללא מעמד חוקי?
זה לא משנה איזה סטטוס הגירה אתה. אם אתה בן אדם ואתה זקוק לטיפול רפואי, אתה תנסה לגשת לטיפול רפואי בכל מקום שאתה יכול. זה יעשה עומס על מערכת הלידה אם אינך מבוטח.
ש: מה עשתה LA Care כדי להתמודד עם החששות של המדינה בשנת 2022 כי היא עיכבה את אישור הטיפול והתייחסות לתלונות המטופלים?
היו לא מעט השקעות בתשתית LA Care במהלך השנים האחרונות – פלטפורמות ה-IT שלנו, הנתונים שלנו. יש גם לא מעט השקעה בהוספת קיבולת חדשה, הוספת רוחב פס לרבים מהצוותים, אנשים נוספים שיעזרו לתמוך בעבודה.
ש: כיצד פשיטות ההגירה הפדרליות בלוס אנג'לס השפיעו על חברי LA Care ועל הקהילה הרחבה יותר?
בהחלט היה לזה אפקט מצמרר. משפחות מפחדות להיכנס. הם לא לוקחים את הילדים שלהם להתחסן. היו לי מספר רב של ספקים במחלקות מיון אמרו שהם חוו ירידה בכמות האנשים שנכנסו. אחד ממנהלי התיקים שלנו היה ממש מבולבל כי היה אדם שהחליט לוותר על טיפול רציני מציל חיים בגלל פחד.
