על ממשל טראמפ בקרוב לקבל החלטה שתשפיע על מיליוני היכולת של האמריקנים לגשת ולהעניק לבריאות הנפש ולטיפול בהתמכרויות.
הממשל עומד בפני תאריך יעד ב -12 במאי להצהיר אם הוא יגן על תקנות מתקופת בידן שמטרתן לאכוף את שוויון הבריאות הנפשית-הרעיון שעל המבטחים לכסות מחלות נפשיות וטיפול בהתמכרויות באופן דומה לטיפולים גופניים למחלות כמו סרטן או לחץ דם גבוה.
למרות שחוק זוגיות פדרלי נמצא בספרים מאז 2008, התקנות המדוברות הונפקו בספטמבר האחרון. הם מייצגים את הפיתוח האחרון בדחיפה של כמעט שני עשורים של תומכים, רגולטורים ומחוקקים כדי להבטיח שתוכניות ביטוח יכסות טיפול נפשי באופן שווה לטיפול הבריאותי הגופני.
במסגרת הכלל הסופי הצפוף בן 166 העמודים, שתי הוראות קיבלו תשומת לב מיוחדת: ראשית, כי המבטחים מספקים "יתרונות משמעותיים"-כהגדרתה על ידי סטנדרטים רפואיים עצמאיים-עבור מצבים של בריאות הנפש מכוסה אם הם עושים זאת לתנאים גופניים. לדוגמה, אם המבטחים מכסים סינון וטיפול באינסולין לסוכרת, אז הם לא יכולים לכסות את הקרנה בלבד להתמכרות לאופיואידים; עליהם גם לכסות תרופות לטיפול בהפרעת שימוש באופיואידים.
שנית, המבטחים חייבים לחרוג מהמילים הכתובות של המדיניות שלהם כדי למדוד כיצד הם עובדים בפועל. לדוגמה, האם המטופלים נאלצים לחפש טיפול מחוץ לרשת לעתים קרובות יותר לטיפול נפשית מאשר טיפול גופני? אם כן, וזה מתייחס למדיניות של מבטח, יש להתאים את המדיניות הזו.
בינואר, איגוד סחר המייצג כמאה מעסיקים גדולים תבעו את הממשלה הפדרלית, וטענו כי התקנות הגדילו את סמכות הממשל, יגדילו את העלויות והסתכנו בהפחתת איכות הטיפול. הוועדה לתעשיית ERISA מייצגת כמה חברות Fortune 500, כמו פפסיקו וקומקאסט, אשר נותנות חסות לתוכניות ביטוח בריאות לעובדיהן ויושפעו ישירות מהתקנות החדשות.
התביעה של אריק, שהוגשה ימים לפני חנוכתו של הנשיא דונלד טראמפ, מעמידה את האונוס על הממשל החדש כדי להחליט אם להגן על התקנות. אם זה יבחר שלא, ניתן היה לגרש את הכללים.
קלינאים, מטופלים ועוסקים בבריאות הנפש קוראים לממשל להילחם.
"מה שאנחנו מנסים לעשות זה להפוך את רוח הזוגיות למציאות מעשית", אמר פטריק קנדי, נציג ארה"ב לשעבר דמוקרטי, אשר חסם את חוק הזוגיות ב -2008 בבית והקים יחד את פורום קנדי, הדוגל בבעיות בריאות הנפש. זהו "נושא קיומי עבור המדינה, בריאות הציבור, לכל היבט בחברה שלנו."
סקר לאומי משנת 2023 מצא כי למעלה מ- 6 מיליון מבוגרים עם מחלות נפש שרצו טיפול בשנה האחרונה לא הצליחו לקבל אותו. העלות הייתה אחד המחסומים הנפוצים ביותר.
חוסר טיפול זה פוגע גם בבריאותם הגופנית של אנשים, עם מחקרים שמרמזים כי דיכאון מתנשא יכול לסבך מצבים כרוניים, כמו סוכרת.
קנדי מקווה שהחיבור יביא לתמיכה מממשל טראמפ, מה שהפך את המחלה הכרונית למוקד מרכזי של סדר היום שלה "הפוך את אמריקה בריאה שוב".
"אתה לעולם לא תקבל את מאה אם אתה לא משלב בריאות נפשית," אמר קנדי, והזכיר את תנועת הבריאות הרחבה שאומנת על ידי מזכירו של בן דודו HHS, רוברט פ. קנדי ג'וניור.
אולם ג'יימס גלפלנד, נשיא ומנכ"ל אריק, אמר כי התקנות הן ניסיון מוטעה לפתור את משבר הטיפול הנפשי של המדינה.
הקושי של אנשים גישה לטיפול או תרופות קשור פחות לפוליסת הביטוח ויותר למחסור קשה בספקי שירותי בריאות הנפש, הוא אמר והוסיף כי "שום עונשים על מעסיקים" או תקנות זוגיות חדשות "לא משנה את הדינמיקה הזו עד שנקבל יותר מהספקים האלה."
נקודה זו היא בלב הוויכוח בנושאי זוגיות. האם קשה לגישה לבריאות הנפש מכיוון שיש מעט ספקים, או שמא ספקים אינם מקבלים ביטוח בגלל שיעורי החזר נמוכים? מחקר שנערך לאחרונה על ידי מכון המחקר RTI International מציע כי יש לו יותר לתשלום.
מחלקות הצדק, העבודה והשירותים הבריאותיים והאנושיים סירבו להגיב למאמר זה. מחלקת האוצר, המעורבת גם בתביעה, לא הגיבה לבקשות לתגובה.
'הם בנקים שאתה פשוט מוותר'
מתרגלת האחיות הפסיכיאטרית גבריאלה אבלארד מעסיקה כ -40 קלינאים בתרגול הטיפול שלה, המשרתת כ -2,500 לקוחות ברחבי מסצ'וסטס בכל שנה.
אחת התוכניות שהיא הכי גאה להציע היא טיפול אינטנסיבי בבית לילדים עם אתגרים התנהגותיים רציניים, כמו טראומה בין-דורית, התפרצויות אגרסיביות ופגיעה עצמית. שני קלינאים מבקרים בבית הילד במשך חודשים ועובדים עם המשפחה, רופאי הילד וצוות בית הספר.
"חלק גדול מהעבודה שנעשתה הוא לעזור להחזיק ילדים בבית הספר, לעזור להרחיק אותם מבית החולים ואפילו לצאת מהכלא", אמר אבלארד.
אבל מחסומי ביטוח מפריעים לפעמים לשירותים.
על צוותו של אבלארד לקבל אישור מראש של מבטחים לפני שהם יכולים לספק טיפול. ואז הם צריכים להגיש בקשה מחדש לאישור כל שנתיים, שלושה או שישה חודשים, תלוי במבטח. כאשר התאישור מחדש מתעכב, אבלארד מתמודד עם דילמה: המשך לראות לקוחות יודעים שמבטחים עשויים שלא לשלם עבור אותם שירותים או להשאיר לקוחות ללא טיפול עד שהאישור מחדש יגיע.
המשך השירותים עולה לה עשרות אלפי דולרים, לדבריה, וחודשים של מכשולים בירוקרטיים כדי לקבל תשלומים גב ממבטחים.
"הם בנקים שאתה פשוט מוותר," אמרה.
מטרה של חוק שוויון הנפש של שוויון הנפש 2008 ושוויון התמכרות לשנת 2008 הייתה להפחית את הדילמות כמו של אבלארד.
אולם החוק הדו-מפלגתי הדגיש בעיקר את גבולות הטיפול בקלות למדידה, ואמר כי מבטחים לא יכלו להטיל השתתפות עצמית או העתקים גבוהים יותר לבריאות הנפש מאשר למען הטיפול הבריאותי הגופני. מה שקיבל פחות תשומת לב היה כיצד המבטחים צריכים להתמודד עם מגבלות אחרות, כגון הרשאה מוקדמת או דרישות ראשונות של מטופלים לנסות טיפולים מסוימים לפני שהם יהיו זכאים לאחרים.
כתוצאה מכך, שוויון אמיתי נותר חמקמק, אמרה דבורה שטיינברג, עורכת דין בכיר למדיניות בריאות במרכז הפעולה המשפטי ללא מטרות רווח.
בשנת 2020 ניסה הקונגרס להתייחס לכך באמצעות חוק חדש, שנחתם על ידי טראמפ בקדנציה הראשונה שלו. החוק דרש תוכניות ביטוח לניתוח שיטתי בהבדלים במגבלות טיפול מסוימות לטיפול נפשיות ופיזיות ולהגיש ניתוחים אלה לפי בקשה למדינות ולממשלות הפדרליות.
כאשר הממשלה הפדרלית סקרה כמה מאותם ניתוחים, היא גילה הפרות שוויון רבות. בדו"ח של 2022, הוא פירט כיצד תכניות ביטוח מסוימות כיסו ייעוץ תזונתי לסוכרת, אך לא לאנורקסיה או בולימיה. תוכנית נוספת דרשה מהפגנות מוקדמת לכל שירותי בריאות הנפש והתמכרות החוץ, אך רק עבור מעט שירותים רפואיים וכירורגיים בחולים.
שטיינברג אמר כי התקנות שהונפקו בספטמבר נועדו לספק למבטחים הנחיות נוספות לחוק 2020 ופרצות קרובות שאיפשרו פערים כאלה.
'האספקה היא הבעיה הגדולה ביותר'
אחד השינויים הגדולים ביותר בתקנות החדשות היה ההתמקדות בתוצאות, כמו כמה תדירות חולים יוצאים מהרשת לטיפול נפשי לעומת טיפול גופני.
שטיינברג כינה את ההוראה "שינוי חשוב באמת". אולם גלפלנד, נשיא איגוד המעסיקים התובע לעצור את התקנות, אמר שהוא מתעלם מהמורכבות של שירותי בריאות הנפש.
גורמים רבים מחוץ לבקרת המעסיקים והמבטחים משפיעים על התדירות שבה המטופל יוצא מהרשת, הוא אמר, כולל זמינות הספקים באזור, וריאציות אזוריות בפרקטיקות הקליניות והעדפתו האישית של המטופל.
קלינאים לבריאות הנפש יודעים שיש ביקוש גבוה לשירותיהם, ולכן יש להם הרבה כוח שוק. זה "יוצר את ההתנהגות הרעה של ספקים אלה", אמר גלפלנד, כמו סירוב לקבל ביטוח ולא להגיש חשבונות מחוץ לרשת מטעם הלקוחות.
"האספקה היא הבעיה הגדולה ביותר", אמר גלפלנד.
עם זאת, המחקר הבינלאומי של RTI אתגר כי הנחת יסוד, כאשר המחברים ציינו כי רופאים לטיפול ראשוני נמצאים באספקה קצרה יותר מאשר ספקי בריאות התנהגותיים, אך יש להם שימוש נמוך יותר מחוץ לרשת.
הכותבים מצביעים על החזר ביטוח כאשם במקום זאת. המחקר מצא כי החזר ביטוח לביקורי בריאות התנהגותיים נמוך בממוצע ב -22% מאשר בביקורי משרד רפואי או כירורגי. השכר הנמוך יוצר פסיכולוגים ופסיכיאטרים פסיכולוגים ופסיכיאטרים להצטרף לרשתות ביטוח.
אך יתכן שהתיקון לא יהיה קל כמו העלאת שיעורי ההחזר. חברות כבר משלמות פרמיות גבוהות יותר ויותר עבור ביטוח הבריאות של העובדים ורבות מודאגות מקיימות הטבות אלה.
אריק דגל באסטרטגיות אחרות, כמו רפורמה בחינוך רפואי ותוכניות תושבות לייצור ספקי שירותי בריאות נפשיים יותר, הגדלת שירותי הבריאות והכשרת רופאים לטיפול ראשוני כדי להתמודד עם חששות בסיסיים לבריאות הנפש. הארגון משדל לעתים קרובות את המחוקקים והמחוקקים הפדרליים, כותב מכתבים לסוכנויות רגולטוריות ומעיד בפני הקונגרס בנושאים אלה.
התמקדות באופן מצומצם בתקנות הביטוח יכולות להיות בעלות השלכות בלתי מכוונות, אמר גלפלנד. עלויות מוגברות לתוכניות הבריאות עשויות לעבור לצרכנים. לחלופין, בניסיון לשמור על עלויות, המבטחים עשויים לצמצם את גודל רשתות הבריאות הגופניות שלהם כדי להתאים לבריאות הנפש. בתרחיש הגרוע ביותר, מעסיקים יכולים להפסיק לספק יתרונות לבריאות הנפש לחלוטין.
תומכים אומרים שזה לא סביר, מכיוון שעובדים רבים באו לצפות לכיסוי מסוג זה, ומעסיקים מכירים בכך שמתן יתרונות לבריאות הנפש יכול להגדיל את התפוקה והשימור של העובדים.
פטריק קנדי הצביע גם על התמונה הגדולה יותר סביב סוגיות אלה: אם לאנשים אין כיסוי ביטוחי לטיפול נפשי, יש סיכוי גבוה יותר שהם יגיעו למשבר בבית החולים או במערכת המשפט הפלילית, אמר. ילדיהם עשויים להישלח לאומנה. משלמי המסים מממנים מערכות אלה.
"כולנו בסופו של דבר מרימים את הכרטיסייה על כך שלא אכיפת זוגיות", אמר.
אך מה חישוב שממשל טראמפ עושה – והאם הוא מגן או מפיל את התקנות החדשות – עדיין נותר לראות.
|
מאמר זה הודפס מחדש מ- khn.org, חדר חדשות לאומי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות והוא אחת מתוכניות התפעול הליבה ב- KFF – המקור העצמאי למחקר, סקרים ועיתונות של מדיניות בריאות. |
