ההנחיה לשנת 2024 לניהול קרדיווסקולרי של מבוגרים העוברים ניתוחים שאינם לבביים משקפת עשור של עדכונים וראיות חדשות מאז הפרסום האחרון של ההנחיה ב-2014. היא מתפרסמת היום בכתב העת של איגוד הלב האמריקני, בעל ביקורת עמיתים, Circulation ובו זמנית ב-JACC, ספינת הדגל כתב העת של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה.
"2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM הנחיות לניהול קרדיווסקולרי perioperative Cardiovascular for Non-cardiac Surgery" מציג את העדויות העדכניות ביותר להערכה המתאימה של הסיכון למחלות לב וכלי דם עבור חולים המתוכננים לניתוח לא לבבי וניהול של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם לפני, במהלך ואחרי ניתוח לא לבבי. ההמלצות מתייחסות להערכות והערכות של מטופלים, שימוש בבדיקות וסריקה קרדיווסקולריות וניהול מבוסס ראיות של מצבים וסיכונים קרדיווסקולריים לפני, במהלך ואחרי ניתוח באותם מטופלים.
יש שפע של עדויות חדשות לגבי הדרך הטובה ביותר להעריך ולנהל סיכון קרדיווסקולרי פרי-ניתוחי בחולים שעוברים ניתוח לא לבבי".
אנמרי תומפסון, MD, MBA, FAHA, יו"ר קבוצת כתיבת קווים מנחים, פרופסור להרדמה, רפואה ומדעי בריאות האוכלוסייה במרכז הרפואי של אוניברסיטת דיוק בדרהם, צפון קרוליינה
"ברחבי העולם, ישנם כ-300 מיליון ניתוחים שאינם לבביים מדי שנה, מה שמדגיש את הצורך לסכם ולפרש את העדויות כדי לסייע לרופאים בניהול מטופלים שמגיעים לניתוח", אמר תומפסון. "הנחיה חדשה זו היא סקירה מקיפה של המחקר העדכני ביותר כדי לסייע לרופאים המנהלים מטופלים פרי-ניתוחיים, במטרה סופית לשקם את הבריאות ולמזער סיבוכים קרדיו-וסקולריים."
ההנחיה מכוונת לדיסציפלינות הרבות של אנשי מקצוע בתחום הבריאות המטפלים באנשים העוברים ניתוח הדורש הרדמה כללית או אזורית ושיש להם סיכון קרדיווסקולרי ידוע או פוטנציאלי.
"ממחקרים קודמים, מצבים כמו לחץ דם גבוה, סוכרת סוג 2, גיל מעל 55 אצל גברים ו-65 אצל נשים, עישון והשמנת יתר הם גורמי סיכון ידועים הגורמים לחולים למחלות לב וכלי דם. לאחרים יש היסטוריה משפחתית של עורק כלילי מוקדם מחלה, שיכולה גם לשים אותם בסיכון מוגבר", אמר תומפסון. "הנחיה זו נכתבה מתוך הבנה שגורמי סיכון ומצבים קרדיווסקולריים אלה ואחרים יכולים לתרום לתוצאות ניתוחיות שליליות אם הם לא מזוהים או לא עוברים אופטימיזציה לפני הניתוח."
ניהול perioperative של מצבים קרדיווסקולריים
כמו ב-2014, ההנחיה לשנת 2024 כוללת אלגוריתם פרי-ניתוחי להנחות אנשי מקצוע בתחום הבריאות בקבלת החלטות טיפול בחולים עם מצבים קרדיו-וסקולריים שעברו ניתוח לא לבבי. ההנחיה החדשה סוקרת את ניהול לחץ הדם לפני, במהלך ואחרי הניתוח, ומדגישה המלצות ספציפיות לחולים עם מחלת עורקים כליליים, קרדיומיופתיה היפרטרופית, מחלת לב מסתמית, יתר לחץ דם ריאתי, דום נשימה חסימתי בשינה ושבץ מוחי קודם.
המלצות מיון מעודכנות
ההנחיה החדשה ממליצה לאנשי מקצוע בתחום הבריאות להיות נבונים וממוקדים לגבי הזמנת בדיקות, כגון בדיקות מאמץ, כדי לקבוע סיכון לבבי לפני הניתוח.
ההנחיה כוללת גם המלצות על שימוש באולטרסאונד לבבי ממוקד חירום עבור מטופלים העוברים ניתוח לא לבבי עם חוסר יציבות המודינמית בלתי מוסברת (לחץ דם לא יציב), אם רופאים עם מומחיות באולטרסאונד לב זמינים. אולטרסאונד לב ממוקד הופיע כאפשרות סקר מאז ההנחיה האחרונה; זה יכול להתבצע בחדר הניתוח במהלך הניתוח כדי לעזור לקבוע אם בעיות לב גורמות ללחץ דם לא יציב.
שיקולים לניהול תרופות
לתרופות חדשות יותר לסוכרת מסוג 2, אי ספיקת לב והשמנת יתר יש השלכות ניתוחיות חשובות, על פי ההנחיה משנת 2024. יש להפסיק את הטיפול במעכבי SGLT2 שלושה עד ארבעה ימים לפני הניתוח כדי למזער את הסיכון לקטואצידוזיס פרי ניתוחי, שהיא רמות pH לא מאוזנות בדם שעלולות להשפיע לרעה על תוצאות הניתוח.
נתונים חדשים מצביעים על כך שאגוניסטים של פוליפפטיד-1 (GLP-1) דמויי גלוקגון, תרופות המשמשות לניהול סוכרת מסוג 2 ו/או השמנת יתר, עלולות לגרום לעיכוב בריקון הקיבה. בנוסף, בחילות הן תופעת לוואי שכיחה של אגוניסטים של GLP-1, וחולים הנוטלים תרופות אלו עלולים להיות בסיכון מוגבר לשאיפת ריאות, או לשאיפת תוכן קיבה לריאותיהם, בזמן הרדמה. ארגונים אחרים המליצו לעצור את התרופות הללו לפני ניתוח לא לבבי (לשבוע אחד למטופלים במינונים שבועיים וליום אחד למטופלים הנוטלים מנות יומיות) כדי להפחית את הסיכון לשאיפת ריאות במהלך הניתוח; עם זאת, הצורך בהפסקה ותזמון הם תחום מתפתח של חקירה.
למטופלים הנוטלים מדללי דם, ההנחיה החדשה ממליצה שברוב המקרים בטוח להפסיק את מדללי הדם מספר ימים לפני הניתוח, להמשיך לניתוח ולאחר מכן להתחיל שוב בנטילת מדללי דם לאחר הניתוח, לרוב לאחר שחרור מבית החולים. מומלץ לרופאים להתייחס להנחיות לגבי חריגים ושינויים.
זוהו צורכי מחקר נוספים
פגיעה בשריר הלב לאחר ניתוח לא לבבי (MINS), או פגיעה בלב המתרחשת במהלך או זמן קצר לאחר ניתוח לא לבבי, מאובחנת על ידי רמות טרופונין לבביות מוגברות לאחר הניתוח. MINS מתרחש בערך באחד מכל חמישה מטופלים ללא ניתוח לב. מצב זה שזוהה לאחרונה קשור לתוצאות גרועות יותר בטווח הקצר והארוך עבור חולים, אך מעט ידוע על מה גורם ל-MINS, כיצד למנוע זאת וכיצד לנהל אותו בצורה הטובה ביותר. בחולים המפתחים MINS, מומלץ מעקב במרפאות חוץ כדי לייעץ לחולים כיצד להפחית את גורמי הסיכון למחלת הלב שלהם.
ההנחיה החדשה מדגישה את החשיבות של תשומת לב לקצב לב לא סדיר המכונה פרפור פרוזדורים (AFib), שעלול להתרחש במהלך או לאחר ניתוח לא לבבי. לחולים עם AFib שאובחן לאחרונה יש סיכון מוגבר לשבץ מוחי, ומחברי ההנחיות ממליצים לעקוב מקרוב אחר מטופלים אלו לאחר הניתוח כדי לטפל בגורמים הפיכים ל-AFib ולשקול את הצורך בשליטה בקצב ו/או שימוש במדללי דם למניעת שבץ מוחי. מחקרים מתמשכים מעריכים כיצד לנהל בצורה הטובה ביותר AFib המתרחש לאחר ניתוח.
תומפסון אמר, "אוכלוסיית ארה"ב מזדקנת וחיה יותר עם מצבים בריאותיים כרוניים כולל מחלות לב וכלי דם כרוניות. גישה רב תחומית, מבוססת צוות, כולל מנתחים, רופאים ראשוניים, קרדיולוגים, רופאים פנימיים ומומחים רפואיים אחרים, נדרש כדי לייעל את הטיפול בחולים עם מצבים קרדיווסקולריים וגורמי סיכון לפני, במהלך ואחרי הניתוח."
הנחיה זו הוכנה על ידי קבוצת כתיבה מתנדבת מטעם איגוד הלב האמריקאי/הוועדה המשותפת של המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה להנחיות תרגול קליני, ופותחה עם ואושרה על ידי ה-American College of Surgeons, האגודה האמריקאית לקרדיולוגיה גרעינית, קצב הלב החברה, איגוד המרדימים קרדיווסקולריים, החברה לטומוגרפיה ממוחשבת לב וכלי דם, החברה לתהודה מגנטית קרדיווסקולרית והאגודה לרפואת כלי דם.
