בשנת 2013, לפני שחוק הטיפול בר השגה עזר למיליונים לקבל ביטוח בריאות, מחוז פלייסר בקליפורניה סיפק טיפול רפואי מוגבל לכ-3,400 תושבים לא מבוטחים שלא יכלו להרשות לעצמם לראות רופא.
במשך כמה שנים, המספר הזה היה אפס במחוז הלבן, ברובו כפרי, המשתרע מהפרברים המזרחיים של סקרמנטו ועד לחופי אגם טאהו.
המגמה יכולה להיות קצרת מועד.
פקידי בריאות במחוז שם וברחבי המדינה מתכוננים לכ-10 מיליון חולים חדשים ללא ביטוח במהלך העשור הבא, בעקבות חוק הצעת החוק היפה והיפה של הרפובליקנים. המעשה, שעליו חתם הנשיא דונלד טראמפ בחוק בקיץ האחרון, צפוי גם להפחית את הוצאות ה-Medicaid ביותר מ-900 מיליארד דולר באותה תקופה.
"זה הרגע שבו צריך לקבל הרבה החלטות קשות לגבי מי יקבל טיפול ומי לא", אמרה נאדרה פוראט, מנהלת תוכנית המחקר לכלכלה והערכת בריאות ב-UCLA. "מספר האנשים שעומדים לאבד את הכיסוי הוא גדול, והרבה מהמערכות שהיו במקום לספק טיפול לאותם אנשים נעלמו או פחתו".
זהו אתגר קוצני במיוחד עבור מדינות כמו קליפורניה וניו מקסיקו שבהן מחוזות נדרשים על פי חוק לעזור לתושביהם העניים ביותר באמצעות מה שמכונה תוכניות טיפול במעוטי יכולת. תחת Obamacare, שתי המדינות הצליחו להרחיב את Medicaid לכלול יותר תושבים בעלי הכנסה נמוכה, להקל על המחוזות בעומסי המטופלים ולהפנות את רוב המימון שלהם לטלאי של תוכניות מקומיות שסיפקו שירותים חשופים.
מחוז פליסר, שמעריך ש-16,000 תושבים עלולים לאבד את כיסוי שירותי הבריאות עד 2028, הפסיק להפעיל מרפאות משלו לפני כמעט עשור.
"רוב התשתית שהיינו צריכים לענות על הצרכים האלה נעלמה", אמר רוב אולדהם, מנהל הבריאות ושירותי האנוש של מחוז פליסר. "זו בעיה הרבה יותר גדולה ממה שהייתה לפני עשור והרבה יותר יקרה".
בחודש דצמבר ביקשו פקידי המחוז להצטרף לעמותה כלל-מדינתית המספקת טיפול למחוזות קטנים וכפריים בעיקר, תוך ציון עלייה צפויה במספר התושבים הלא מבוטחים.
המחוז השני באוכלוסייתה של ניו מקסיקו, דוניה אנה, הוסיף טיפול שיניים לקשישים והטבות בריאותיות התנהגותיות לאחר שרבים מתושביה העניים ביותר העפילו ל-Medicaid. כעת, קיצוצים פדרליים יכולים לאלץ את המחוז לשקול מחדש, אמר ג'יימי מייקל, מנהל הבריאות ושירותי האנוש של דונה אנה.
"בשלב מסוים נצטרך לבחון או להקצות יותר כסף או להפחית את ההטבות", אמר מייקל.
מעצים את תקציבי המדינה
חלק מהמדינות, כמו איידהו וקולורדו, נטשו את החוקים שדרשו מהמחוזות להיות ספקי מוצא אחרון לתושביהם. במדינות אחרות, חולים לא מבוטחים לעתים קרובות מעכבים טיפול או מקבלים אותו בחדרי מיון של בית חולים או במרפאות קהילתיות. מרפאות אלה נתמכות לרוב על ידי שילוב של קרנות פדרליות, מדינתיות ומקומיות, על פי האיגוד הלאומי של מרכזי בריאות קהילתיים.
אפילו במדינות כמו טקסס, שבחרה שלא להרחיב את תוכנית ה-Medicaid שלה והמשיכה להסתמך על מחוזות שיטפלו ברבים מהבלתי מבוטחים שלה, עלויות הבריאות הגדלות מכבידות על התקציבים המקומיים.
"ככל שיש לנו יותר צמיחה, יותר אנשים נכנסים, קשה יותר ויותר לממן דברים שנדרשים על ידי בית המחוקקים של המדינה, וזה לא אחד שאנחנו יכולים להפחית", אמרה ווינדי ג'ונסון, מנהלת התוכנית באיגוד הבריאות למעוטי יכולת בטקסס. "זה עניין פיסקאלי".
מחוקקים בקליפורניה מתמודדים עם גירעון תקציבי של כמעט 18 מיליארד דולר בשנת הכספים 2026-27, על פי ההערכות האחרונות של משרד האנליסט המחוקק הלא מפלגתי של המדינה. המושל גאווין ניוסום, שהודה שהוא בוחן ריצה לבית הלבן, דחה כמה מאמצים להעלות משמעותית את המסים על העשירים האולטרה-לאומיים. למרות הפיצוץ של הצעת החוק שהתקבלה על ידי הרפובליקנים בקונגרס כ"כשל מוסרי מוחלט" שמביא לתוכנות הבריאות, בשנת 2025 החזיר הדמוקרטי את הטבות מדי-קאל לבני הגיל השלישי ולמהגרים ללא מעמד חוקי לאחר שהעלויות הגדלות אילצו את התוכנית ללוות 4.4 מיליארד דולר מהקרן הכללית של המדינה.
HD פאלמר, דובר משרד האוצר של המדינה, אמר כי ממשל ניוסום עדיין משכלל את התחזיות הפיסקאליות שלו וכי יהיה זה "מוקדם מדי" לדון בפתרונות תקציביים אפשריים.
ניוסום יחשוף את הצעת התקציב הראשונית שלו בינואר. גורמים רשמיים במדינה אמרו שקליפורניה עלולה להפסיד 30 מיליארד דולר בשנה במימון פדרלי ל-Medi-Cal במסגרת החוק החדש, עד 15% מתקציב התוכנית המדינתית כולו.
"לממשלות מקומיות אין ממש יכולת לגייס הכנסות", אמר סקוט גרייבס, מנהל במרכז התקציב והמדיניות העצמאי של קליפורניה עם התמקדות בתקציבי המדינה. "מנהיגי מדינות, אם הם בוחרים לתעדף את זה, צריכים להחליט היכן הם הולכים למצוא את המימון שיידרש כדי לעזור לאלה שעומדים לאבד את שירותי הבריאות כתוצאה מהמימון הפדרלי והקיצוצים במדיניות".
החייאת תוכניות מבוססות מחוז בטווח הקרוב ידרוש "שינוי מבנה פיסקאלי ניכר" באמצעות תקציב המדינה, אמר משרד האנליסט המחוקק בדו"ח מאוקטובר.
אין תיקונים קלים
לא ברור כמה אנשים רשומים כעת לתוכניות מעוטי יכולת של קליפורניה, מכיוון שהמדינה לא עוקבת אחר ההרשמה והניצול. אבל ההרשמה לתוכניות רשת ביטחון בריאות ירדה באופן דרמטי בשנה המלאה הראשונה של יישום ACA, ועברה מכ-858,000 אנשים ברחבי המדינה בשנת 2013 לכ-176,000 בערך עד סוף 2014, על פי סקר דאז של Health Access California.
"נצטרך השקעה של המדינה", אמרה מישל גיבונס, מנכ"לית איגוד מנהלי הבריאות בקליפורניה. "אחרי חוק הטיפול בר השגה וכשהאנשים קיבלו סיקור, לא תיארנו לעצמנו רגע כזה שבו פוטנציאל ההתקדמות הזו תתפרק ואנשים יחזרו לטיפול מעוטי יכולת."
בנובמבר, המצביעים במחוז סנטה קלרה האמיד אישרו העלאת מס מכירות, בין השאר כדי להשלים את אובדן הכספים הפדרליים. אבל אפילו בבית של עמק הסיליקון, שבו ההכנסה החציונית של משק הבית היא בערך פי 1.7 מהממוצע במדינה, זה צפוי לכסות רק שליש ממיליארד הדולר בשנה שהמחוז עומד להפסיד.
תומכי הבריאות חוששים שבהיעדר השקעות גדולות של המדינה, תושבי קליפורניה יכולים לראות חזרה לטלאי הקודם של תוכניות המנוהלות במחוז, כאשר הממשלות המקומיות יבחרו את מי ומה הם מכסים ולמשך כמה זמן.
במקרים רבים, תוכניות מעוטי יכולת לא כללו טיפול מיוחד, בריאות התנהגותית או גישה קבועה לטיפול ראשוני. מחוזות יכולים גם לא לכלול אנשים על סמך סטטוס הגירה או הכנסה. לפני ה-ACA, אנשים לא מבוטחים רבים שנזקקו לטיפול לא קיבלו את זה, מה שעלול לגרום להם להיקלע למיון עם מצבים בריאותיים לא מטופלים או אפילו למות, אמר קירן סוואג'-סאנגוואן, מנכ"ל רשת הבריאות הפאן-אתנית של קליפורניה.
רייצ'ל לין גיש, סגנית מנהלת הזמנית של Health Access California, קבוצת תמיכה בצרכנים, אמרה כי "זה יצר תוכנית מאוד לא שוויונית ומחולקת בצורה לא נכונה ברחבי המדינה".
"רבים מאיתנו," היא אמרה. "כולל מחוזות, מתלבטים בניסיון להבין: מהן ההשפעות האלה במורד הזרם?"
