תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS) היא אבחנה שכיחה יותר ויותר בקרב נשים בגיל הפוריות שלהן. לא רק שהוא קשור לתוצאות רבייה שליליות, אלא הוא גם עומד בבסיס שורה של מצבים מטבוליים כרוניים המשפיעים על הבריאות לטווח ארוך. מאמר ביקורת לאחרונה ב CMAJ בוחן את מצב הידע הנוכחי על אבחון וטיפול בהפרעה כרונית זו.
רקע כללי
PCOS מאובחן אם קיימות שתיים מהחריגות הבאות:
- מחזור לא סדיר
- עדות לרמות אנדרוגנים גבוהות, בין אם על ידי תסמינים וסימנים קליניים או על ידי בדיקות דם
- סריקות אולטרסאונד טרנסווגינליות (TVUS) המראות שינויים פוליציסטיים בקריטריונים של התאמת השחלה ל-PCOS
ניהול PCOS תלוי בתיקון הפתופיזיולוגיה הבסיסית, בין אם היעדר מחזורי ביוץ, רמות אנדרוגנים גבוהות, רמות מוגזמות של אינסולין או ויסות משקל.
חולים כאלה ידרשו מעקב ארוך טווח כדי לקבוע את מסלול מדד מסת הגוף שלהם (BMI) ולבדוק את לחץ הדם, הסוכר בדם, שומני הדם וסמנים מטבוליים אחרים. הם גם בסיכון לתוצאות כמו דיכאון, חרדה ודום נשימה חסימתי בשינה (OSA). אבחון של PCOS
כ-10% מהנשים מושפעות מ-PCOS כיום, בדרך כלל מגיל 18-39. עם זאת, חולים רבים אינם מאובחנים, בעוד שאחרים מאובחנים מאוחר יותר.
עד מחצית או שלושה רבעים מהחולים עם PCOS צפויים להיות בעלי משקל גוף מופרז, המתבטא ב-BMI גבוה. בתורו, זה משפיע על חומרת המצב. עם זאת, PCOS שכיח רק מעט יותר בקרב נשים עם BMI גבוה יותר, מה שמצביע על כך שהשמנה משחקת רק תפקיד קטן בגרימת מצב זה
PCOS נגרם בעיקר מרמות גבוהות מדי של אינסולין ואנדרוגנים, אך רצף האירועים עדיין לא ברור. הממצא הפתוגנומוני הוא נוכחות של זקיקים לא בשלים בשחלות. יתכן שגם היפראנדרוגניזם וגם היפראינסולינמיה מוחמרים על ידי שקיעת שומן בגוף ובמקביל גם מקדמות אותו. זו יכולה להיות תוצאה של תדירות מוגברת של שחרור פועם של הורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH) מההיפותלמוס או של היפראנדרוגניזם תפקודי ברמות יותרת הכליה או השחלות.
GnRH ממריץ את הייצור של הורמון מגרה זקיק (FSH) והורמון luteinizing (LH), שניהם מעלים את רמות האסטרוגנים. אסטרוגן, בתורו, מקדם התפתחות זקיקים בשחלה ומפחית את ייצור FSH מהיפופיזה בלולאת משוב קלאסית. LH מעודד ייצור אנדרוגנים בתוך תאי ה-theca granulosa של השחלה, כאשר גם אסטרוגן וגם פרוגסטרון מעוררים שחרור נוסף של LH.
רמות אנדרוגנים גבוהות גורמות ליותר זקיקים להתחיל להתפתח אך גם לעורר את הכניסה שלהם לאטרזיה, מה שיוצר את הפנוטיפ הפוליציסטי הקלאסי של השחלה ב-TVUS.
יותר מדי אינסולין עלול לגרום לעלייה ברמות LH תוך הפיכת יותר מהורמוני המין לזמינים לרקמות. זה יכול גם לשפר את ההמרה של אנדרוגנים חלשים לחזקים בשחלה, ולהפחית את השפעת המשוב של LH. לבסוף, זה מקדם שקיעת רקמות שומן כמו גם עלייה בגודל של תאי שומן.
תסמיני PCOS
PCOS עלול לגרום למגוון של תסמיני הווסת משתנים, ממחזורים לא סדירים ועד ביוץ מוחלט, בעוד שלחלק מהנשים יש תקופות ביוץ קבועות. לחלק מהחולים יש היסטוריה משפחתית של PCOS, כולסטרול גבוה, לחץ דם גבוה או סוכרת.
תסמינים הקשורים לאנדרוגן נעים בין הירסוטיזם ואקנה לדילול השיער ללא נסיגת קו שיער. התסמין היחיד המקושר ביותר להיפראנדרוגניזם הוא הירסוטיזם, ולעתים קרובות הוא הבסיס לתחילת הטיפול.
נוכחות של רצועות עור סגולות או שקיעת שומן באזור הבטן ובחלק האחורי של הצוואר עשויה לרמז על תסמונת קושינג או על סוג של היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה. נשים עם דימום כבד או דימום בין וסתי אינן סובלות בדרך כלל מ-PCOS, אך יש לבדוק אותן לאיתור זיהומים או גידולי רחם.
בעיות בבלוטת התריס או היפרפרולקטינמיה הם מצבים דומים אחרים שיש לשלול.
אבחון PCOS
הקריטריונים של רוטרדם נקבעו כדי לאבחן מצב זה, כאשר מצבים אחרים נשללו על ידי בדיקות לפני ההגעה לאבחנה זו. סקירת תרופות היא חובה מכיוון שחלקן עלולות לגרום לתסמינים דומים.
רמות האנדרוגן מועלות רק מעט ב-PCOS, בעוד שעליות ניכרות מרמזות יותר על גידולים מפרישי אנדרוגן. לנשים המטופלות באמצעי מניעה הורמונליים משולבים (CHC) יש רמות אנדרוגנים נמוכות, מה שהופך את הבדיקה הזו ללא אמינה בקבוצה זו.
ממצאי TVUS של 20 זקיקים או יותר בשחלה מוגדלת עם נפח כולל של 1 מ"ל או יותר מתאימים עם אבחנה של PCOS. פחות זקיקים מזה עשויים להיות נורמליים, המופיעים אצל עד רבע מהנשים הבריאות.
ניהול PCOS
טיפול PCOS מתמקד בתסמינים המטרידים ביותר, בין אם דימום מוגבר, אקנה, הירסתיזם, מחזור לא סדיר או משקל יתר. ירידה של 5-10% ממשקל הגוף עשויה לסייע בהפחתת רוב התסמינים הללו, אך יש להמליץ לה מבלי להאשים או לבייש את המטופלת במשקל גופה. חולי PCOS נמצאים בסיכון מוגבר לדימוי גוף ולהפרעות אכילה.
המחזור החודשי עשוי להיות מוסדר על ידי CHC, אשר גם מקל על הירסוטיזם ואקנה על ידי הפחתת רמות האנדרוגנים. אפשרויות אחרות לסדירות הווסת כוללות שיטות פרוגסטין בלבד, רציפות כמו שתלים או התקנים תוך רחמיים או מעת לעת כמו עם שימוש מחזורי או הצלה בהורמון זה. שימוש מתמשך בפרוגסטרון גורם להפסקת המחזור.
כל אחת מהשיטות הללו מבטיחה גם הגנה על רירית הרחם, בעדיפות עליונה בקרב נשים עם מחזור ארוך מ-90 יום, שכן שיעורי סרטן רירית הרחם גדלים פי 2-6 בקבוצה זו.
חלופות לא הורמונליות כוללות מטפורמין, אשר מגביר את הרגישות לאינסולין ועשוי לסייע בהסדרת מחזורים והפחתת רמות האנדרוגן כתוצאה מכך, מלווה בהפחתות קטנות במשקל. הגנה מטבולית משמעותית יותר בקרב נשים עם BMI מעל 25, כאשר השפעות אנדרוגן ואינסולין משמעותיות יותר ב-BMI נמוך יותר.
שילוב של CHC ומטפורמין עשוי לעזור לנשים עם BMI מעל 30 וסבילות לקויה לגלוקוז או לאלו שנמצאות בסיכון לסוכרת. אינוזיטול הוא תוסף פחמימות ממשפחת ויטמין B. זה זמין ללא מרשם ועוזר להפחית את ה-BMI ולנרמל את המחזורים תוך שיפור הרגישות לאינסולין.
אנטי-אנדרוגנים משמשים לטיפול בתסמינים של היפראנדרוגניזם, במיוחד הירסוטיזם, יחד עם CHC או כחלופה ל-CHC כאשר לא ניתן להשתמש בזה האחרון. הסרה כירורגית של שיער בלייזר, לעיתים בתוספת eflornithine מקומי, נדרשת להסרת שיער כבר מבוסס שאינו מגיב לטיפול רפואי. אנטי אנדרוגנים חזקים יותר עלולים להזיק לעובר ומשמשים רק אם האישה נמצאת באמצעי מניעה יעיל.
תוצאות הרבייה משתפרות עם הגיל באוכלוסיית PCOS, אם כי נשים עשויות לקחת כשנתיים יותר מהממוצע כדי להרות. למעלה ממחצית מההריונות הספונטניים ממשיכים ללידה, לעומת כמעט 75% בקרב התעברות ספונטניות ללא PCOS. בקרב נשים שמקבלות טכנולוגיית רבייה מסייעת (ART), שיעורי ההצלחה שווים לאלו בקרב נשים ללא PCOS, ב-80%.
טיפולים שמרניים כגון ירידה במשקל ומטפורמין, אינוזיטול או מעכב GnRH letrozole עשויים להיות ניסו בתחילה בנשים מתחת לגיל 35, ולאחר מכן טיפול אגרסיבי יותר. זה האחרון כולל קידוח שחלות לפרוסקופי או טיפולי פוריות.
במהלך ההיריון, יש לעקוב אחרי נשים PCOS להפלה, עלייה מוגזמת במשקל, סוכרת, יתר לחץ דם במהלך ההריון ופגיעה בגדילת העובר. לידה מוקדמת ולידה קיסרית גם הן בסבירות גבוהה יותר.
כדי להפחית את הסיכון לטווח ארוך לסיבוכים בריאותיים הקשורים ל-PCOS, במיוחד עם BMI מעל 25, מומלץ להעריך בסיס ושנתי. OSA שכיח פי עשרה עם PCOS, בעוד הסיכון לדיכאון וחרדה הוא יותר מכפול.
סיכום
לאור השכיחות הגבוהה, הסימפטומים החמורים וההשלכות החשובות לטווח ארוך של PCOS, יש להתמקד מוגברת באבחון מוקדם ובניהול מתאים של הפרעה זו.
