הרעיון שהשוק של חוק טיפול בר השגה מלא בהונאה הפך לנקודת דיון מרכזית בקרב הרפובליקנים, כאשר מחוקקים בקונגרס מתווכחים אם להאריך את נקודות המס המוגברות שעוזרות לקזז את העלות של כיסוי שוק שירותי הבריאות עבור אנשים בעלי הכנסה נמוכה ובינונית. הסובסידיות הללו של ACA פוקעות בסוף השנה והפכו לנקודת הבזק בעימות המימון הממשלתי.
"הזיכויים במס מגיעים לכמה אנשים בצדק. ואנחנו חושבים שהזיכויים במס הולכים למעשה לבזבוז רב והונאה בתעשיית הביטוח", אמר סגן הנשיא JD Vance בראיון שנערך לאחרונה ב-CBS News. "אנחנו רוצים לוודא שזיכויי המס יעברו לאנשים שזקוקים להם".
המפתח לטיעון הרפובליקני של הונאה נרחבת הוא דו"ח שפורסם באוגוסט על ידי מכון הבריאות Paragon, צוות חשיבה המיועד לרפובליקנים. הדו"ח מתמקד ב"נרשמים פנטומים" בשוקי ACA.
נשיא פרגון בריאן בלייז אמר ש"נרשמים לפנטום", שאינם משתמשים בשום טיפול רפואי במשך שנה, עולים על האחוזים של "מה שהיית מצפה בשוק ביטוח בריאות רגיל ומתפקד".
בלייז וצוותו אומרים שהם כימתו את אחוז הנרשמים ללא תביעות בשוק ה-ACA על ידי ניתוח נתוני מרכזים לשירותי Medicare & Medicaid שפורסמו באוגוסט.
זה מדגיש את אחת הבעיות המרכזיות בנתוני ה-CMS: הוא עוקב אחר מספר הנרשמים לתוכנית ולא נרשמים בודדים.
הנתונים הפדרליים שפרגון ניתח יכולים לספור את הנרשמים פעמיים אם הם החליפו תוכניות במהלך השנה, אמרה סינתיה קוקס, סגנית נשיא ומנהלת התוכנית על ACA ב-KFF, עמותה למידע בריאותי הכוללת את חדשות הבריאות של KFF.
לפי נתונים אלה, בשנת 2021, אחוז הנרשמים ללא תביעות רפואיות היה 19%. אחוז זה זינק ל-35% ב-2024.
בעיני בלייז ופרגון, הגידול הזה בהרשמות אפס תביעות הוא עדות להונאה. זה מעיד, הם אומרים, שסוכני ביטוח נוכלים רושמים אנשים שאינם קיימים, אינם זכאים או בעלי ביטוח אחר ואינם זקוקים לכיסוי ACA.
"בעיקרון, מה שקרה זה שהמבטחים הרוויחו, המתווכים הרוויחו כלכלית, ורק מספר עצום של אנשים הוכנסו לתוכנית", אמר בלייז. זה המקום שבו הפנטומים האלה נכנסים לתמונה. "אין להם מושג שהם רשומים, וככאלה, הם לא משתמשים בטיפול רפואי."
בשנת 2021, הנשיא לשעבר ג'ו ביידן חתם על החוק על חוק תוכנית ההצלה האמריקאי, שכלל סובסידיות משופרות של ACA שהפכו תוכניות לזמינות בעלות נמוכה או ללא עלות לאנשים מסוימים עם הכנסה נמוכה והרחיבה את הזכאות לסבסוד לכמה אנשים בעלי הכנסה בינונית. זיכויים אלה הוארכו עד 2025 כחלק מחוק הפחתת האינפלציה, שנחתם ב-2022.
סיפורי חדשות מראים כמה פשוט יכול להיות עבור מתווכים ביטוח במדינות מסוימות לרשום אנשים לתוכניות ביטוח ACA בעלות אפסית, ללא ידיעת הצרכנים. משרד הבריאות ושירותי האנוש ניסה לדחות את שיטות ההונאה הללו.
אבל מומחי מדיניות בריאות ואנליסטים הזהירו מלקרוא לעומק את מספר הנרשמים ללא תביעות.
"זה לא שהוא טועה, אבל אני חושב שהוא מפרש יתר על המידה", אמר מייקל קאנון, מנהל מחקרי מדיניות בריאות במכון קאטו הליברטריאני, מהניתוח של בלייז.
קוקס אמר שיש ראיות לכך שהחלפת תוכניות גדלה, בין השאר בגלל תקופות הרשמה פתוחות ממושכות. החלפת תוכנית מוגברת עשויה לגרום למספר האנשים שנספרו פעמיים גבוה יותר בנתונים הפדרליים ולהגדיל את אחוז הנרשמים ללא תביעות במהלך השנים. ייתכן שחלק מהנרשמים היו בתוכנית ACA רק חלק מהשנה, מה שיגרום להם פחות להגיש תביעה.
"אנחנו לא מנסים לטעון שאין הונאה. זה דבר אמיתי. אבל השאלה היא, עד כמה הבעיה הזו גדולה?" אמר קוקס. "רק להציע שמי שלא משתמש בשירותי בריאות הוא נרשם במרמה – זה לא נכון. הרבה אנשים לא משתמשים בשירותי בריאות".
זה לא נדיר שאנשים בריאים בשוק ביטוח לא משתמשים בביטוח שלהם בשנה נתונה, לפי מומחי פוליסת בריאות. ועם הסובסידיות המשופרות של ACA, יותר אנשים נרשמו לכיסוי השוק. נתוני ההרשמה מראים שזה הפך את אוכלוסיית השוק לצעירה יותר, ולנרשמים צעירים יותר יש סיכוי נמוך יותר להשתמש בביטוח שלהם. דוח שנערך לאחרונה מצא שבכל שנה מ-2018 עד 2022, ממוצע של 23% מהנרשמים לתוכניות בחסות המעסיק לא השתמשו בביטוח הבריאות שלהם.
"איכשהו הרעיון שאנשים לא משתמשים בביטוח בריאות הוא סוג של בעיה – יכול להיות שכן. אבל באופן עקרוני זה לא כך", אמר ג'וזף אנטוס, מומחה למדיניות בריאות ועמית אמריטוס בכיר במכון האמריקני האנטרפרייז הנוטה לימין. "הנקודה היא שכדי שהביטוח יעבוד, צריך כמה אנשים שלא טוענים תביעות על הביטוח".
איגודי הסחר העיקריים של מבטחים ובתי חולים, AHIP ואיגוד בתי החולים האמריקאי, חלקו אף הם על אפיון הנתונים הפדרליים של פרגון ואף פרסמו פוסטים בבלוג המפרקים את הטיעונים שלהם. AHIP דחה את הרעיון שתעשיית הביטוח מרוויחה מהסובסידיות המוגברות בכך שקבעה שהחוק הקיים מגביל את רווחי קופות החולים.
פרגון הוקמה על ידי Blase בשנת 2021 והפכה לבעלת השפעה רבה בחוגי מדיניות הבריאות הרפובליקנית. בוגרי הארגון הם אנשי צוות בממשל טראמפ ובמשרדו של יו"ר בית הנבחרים מייק ג'ונסון, כך שמכאן נובע שהנקבות של הקבוצה יהפכו לנקודות דיון רפובליקאיות.
זה גם לא חדש עבור ה-GOP לומר שתוכניות ממשלתיות מלאות בהונאה. במהלך המשא ומתן על הצעת החוק היפהפייה הגדולה, המחוקקים הרפובליקנים התעקשו ש-Medicaid לא תקצץ כדי לשלם על הפחתות המס, אלא ש"בזבוז, הונאה והתעללות" בתוכנית הבריאות יבוטלו.
כעת, ה-ACA הוא מרכז הבמה בהשבתת הממשל הפדרלי המתמשך, כאשר הדמוקרטים דוחפים לקונגרס להאריך את הסובסידיות הנוכחיות של ACA, אשר אמורות לפוג בסוף השנה. והונאה, שוב, היא מרכז הטיעון של הרפובליקנים. הדמוקרטים מתייחסים אחרת לכמות ההונאה בתוכנית, ובמקום זאת מדגישים כיצד פקיעת הסובסידיות תגדיל את דמי הביטוח.
"זה הפך לבונדוגל. זה סובסידיה לחברות ביטוח", אמר הדובר ג'ונסון על הסובסידיות של ACA במסיבת עיתונאים כיבוי בשבוע שעבר. "כשמסבסדים את מערכת הבריאות, ומשלמים יותר לחברות הביטוח, המחירים עולים. זו הייתה הבעיה".
